Приложение 1

Приложение 1

Анкета для заполнения владельцем собаки

Дата.

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее специалист сможет проанализировать Ваш случай. При необходимости приложите листы с дополнительной информацией.

Информация о владельце

ФИО____________________

Телефон____________________

Адрес электронной почты____________________

Была ли у Вас собака раньше?

Была ли раньше собака этой породы?

Есть ли в настоящее время другие животные?

Если да, то перечислите их, называя:

Вид и породу

Пол

Возраст

Кастрирован или стерилизована?

Характер взаимоотношений с собаки (избегает, играет, нейтрален, дерется)

Пожалуйста, перечислите членов семьи, живущих с Вами, и назовите их возраст.

Информация о пациенте

Кличка

Порода

Пол

Кастрирован или стерилизована?

Возраст

Возраст, в котором собака попала к Вам

Источник приобретения

Использовалась ли собака для разведения?

Если да, в каком возрасте?

Данные о вакцинациях

Дата последнего проведения противоглистной обработки

Получает ли собака в настоящее время какие-либо лекарственные средства?

Сведения о раннем периоде жизни собаки

Если это известно, укажите пожалуйста:

Сколько было щенков в помете, когда родилась Ваша собака?

В каком возрасте была отнята от матери?

Выросла в доме или на улице?

Теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать?

Была ли выкормлена с помощью искусственного вскармливания?

Насколько тесно общалась с людьми в первый год жизни?

Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки?

Как Вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время дрессировки?

Водили ли Вы собаку, когда она была щенком, на собачью площадку? Если да, опишите, как вела себя собака.

Водили ли Вы собаку в подростковом возрасте на курсы дрессировка? Если да, то в каком возрасте и кто из членов семьи водил собаку на занятия.

Какого типа дрессировка проводилась на курсах?

Каковы были успехи обучения собаки?

— Очень хорошие

— Средние

— Плохие

— Вас попросили больше не приводить собаку

Как Вы думаете, в настоящее время собака обучена хорошо, средне или плохо?

Какие команды собака надежно выполняет?

Тянет ли Вас собака, когда находится на поводке?

Бывает ли собака в определенных местах более послушна, чем в других? Если да, детализируйте.

Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными? Если да, детализируйте.

Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведет себя неправильно?

Рацион и кормление

Корм какого типы Вы даете собаке?

Сколько корма съедает собака за день?

Когда и где Вы кормите собаку?

Кто кормит собаку?

Проявляет ли собака оборонительную реакцию, связанную с кормом. Если да, детализируйте.

Какой у собаки аппетит.

Что из еды больше всего любит собака?

Присутствуете ли Вы, когда собака ест?

Вводите ли Вы в рацион добавки или лакомства? Если да, то какие, почему?

Дневная активность

Где спит собака?

Если спит на кровати, то кто ей это разрешает?

Будит ли Вас собака по утрам?

Будит ли Вас собака по ночам? Если да, то как часто и почему?

Когда и на какое время собака выходит на прогулки?

Как собака просится на прогулки?

Гуляет ли собака без поводка?

Любит ли собака исследовать территорию, находясь без поводка?

Где собака предпочитает справлять естественные надобности?

Оставляет ли собака метки мелкими порциями мочи? Если да, то где?

Выполняет ли собака дополнительные упражнения (аджилити, бег за велосипедом, тренажерные занятия) и как много?

Играет ли собака с Вами или другими членами семьи?

Кто начинает игры — люди или собака?

С игрушками какого типа играет собака?

Где находится собака, когда остается дома одна?

Что делает собака, когда Вы собираете уйти из дома?

Бывает ли, что собака лает или воет, когда Вы уходите из дома?

Бывало ли, что после Вашего ухода собака лаяла или выла, совершала в доме акты дефекации или мочеиспускания, проявляла деструктивное поведение?

Как долго в течение дня собака обычно остается дома одна (без людей)?

Семейный быт

Что делает собака, когда семья за столом?

Произошли ли изменения в быту Вашей семьи за последнее время (например, изменилось время пребывания членов семьи на работе, родился ребенок, произошел переезд, в доме сделан ремонт, изменилась пища, произошел развод или смерть одного из членов семьи, появился новый жилец или гость и т. д.)? Если да, детализируйте.

Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые собака предпочитает всем остальным. Это могут быть корма, игрушки или виды активности.

Опишите характер Вашего жилища (квартира, загородный дом).

Отношения с членами семьи

В какую часть Вашего жилья собака имеет доступ?

Проявляет ли собака агрессивность в следующих ситуациях:

— Прикасаются, проводят груминг

— Ласкают или обнимают

— Тревожат во время отдыха

— Требуют послушания

— Выгуливают на поводке

— Отбирают корм

— Отбирают другие предметы

Если да, опишите — по отношению к кому из членов семьи. Если собака наносила укусы, определите характер ран (рваная, прокол зубами, синяк).

Отношения с другими людьми

Как ведет себя собака, когда в дом приходят посторонние?

Различается ли поведение собаки в отношении членов семьи и посторонних? Если да, то как?

Различается ли поведение собаки в отношении людей, находящихся в доме и вне его? Если да, то в чем различие?

Были ли случаи, когда собака на кого-то бросалась, кусала?

Как собака реагирует на постоянных посетители вашего дома?

Пожалуйста, опишите реакцию собаки на внесенных в таблицу людей и животных:

Реакция на других животных

Как реагирует собака на других собак, находясь на поводке?

Без поводка?

Как реагирует собака на других животных (белок, кошек, крыс, птиц и пр.)?

Поведенческие проблемы

Проявляла ли собака нежелательное сексуальное поведение? Если да, то какое и в отношении кого?

Проявляла ли собака оборонительную агрессию при попытке коснуться отдельных частей тела? Если да, то до каких частей тела собака не дает дотрагиваться?

Не вылизывает и не грызет ли собака себя больше, чем Вам это кажется нормальным?

Основная поведенческая проблема на данный момент?

Когда она началась?

Где проявляется проблемное поведение?

В отношении кого (в чьем присутствии?)

Как часто?

Если проблемой является агрессивное поведение собаки, то опишите последний инцидент и условия, при которых он произошел.

Где находилась собака?

Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?

Что делал каждый из них?

Что делала собака?

Опишите позу собаки (положение ушей, хвоста, морды, шерсти на спине).

Каковы были Ваши действия в ответ на поведение собаки?

Как собака реагировала на Ваши действия?

Была ли она наказана?

Если собака нанесла укус, опишите характер укуса.

Пожалуйста, опишите три наиболее близких по времени аналогичных инцидента.

Как часто собака проявляет агрессию?

Что предпринималось для коррекции поведения?

Стало ли поведение собаки лучше, хуже, не изменилось?

Если проблемой является нечистоплотное поведение в доме, то происходит ли это, когда собака остается одна?

В Вашем присутствии?

В присутствии кого-то другого?

Если проблемой является деструктивное поведение, то происходит ли это в Вашем присутствии или когда Вас нет дома?

Если проблемой являются страхи, то опишите последний инцидент, место и условия, при которых он произошел.

Где находилась собака?

Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?

Что делал каждый из них?

Что делала собака?

Каковы были Ваши действия в ответ на поведение собаки?

Как собака реагировала на Ваши действия?

Пожалуйста, опишите три наиболее близких по времени аналогичных инцидента.

Как часто собака проявляет страх?

Что предпринималось для коррекции поведения?

Стало ли поведение собаки лучше, хуже, не изменилось?

Какие еще поведенческие реакции вашей собаки неприемлемы для Вас?

При каких обстоятельствах Вы допустили бы возможность эвтаназии собаки?