Экстракция зуба
Экстракция зуба
Под операцией удаления зуба понимают сумму определенных воздействий, при помощи которых производится насильственное разделение тканей десны и периодонта с извлечением зуба или корня из лунки. При удалении зуба надо учитывать, что, несмотря на незначительный объем операции, она в ряде случаев может вызвать в организме животного ряд изменений. Это объясняется, с одной стороны, тем, что удаление зуба представляет собой хирургическое вмешательство, заключающееся в разрыве соединительнотканной связки с одновременным, довольно часто встречающимся повреждением костных тканей альвеолярного отростка; с другой стороны, тем, что это оперативное воздействие проводится часто в области инфицированных тканей.
При плохо проведенной операции по удалению зуба весь организм животного подвергается наиболее сильному стрессу. Особенно наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (пульса и кровяного давления), которые связаны главным образом с болевыми раздражениями.
Удалось экспериментально показать, что раздражение нижнего альвеолярного нерва вызывает рефлекс, который передается вазомоторному и дыхательному центрам и может даже привести к гибели животного (И.М. Старобинский, 1951). Операция удаления зуба, или экстракция зуба, должна проводиться ветеринарным врачом в ветеринарной клинике. Для выполнения данной операции необходимо знать показания и противопоказания к ней, а также владеть необходимыми инструментами.
Показания к удалению зуба могут быть срочными и планируемыми. К срочным показаниям относят безрезультативное лечение острого воспалительного процесса периодонта и воспалительные процессы в костной ткани (острый остеомиелит) челюсти.
Основными показаниями к планируемой экстракции зуба являются:
1) невозможность проведения лечебных мероприятий, направленных на сохранение зуба, при наличии патологического процесса в нем или прилегающих тканей;
2) полное разрушение коронки зуба с повреждением корня;
3) зубы, поддерживающие воспалительный процесс в ротовой полости и верхнечелюстной пазухе;
4) зубы, травмирующие мягкие ткани;
5) сильно травмируемые зубы;
6) наличие кист и опухолей альвеолярного отростка и челюстей.
Противопоказаниями к удалению зуба являются острое инфекционное заболевание или заболевание слизистой оболочки рта. У таких собак следует удалять зуб после выздоровления. Не рекомендуется удалять зуб у сук в последний период беременности.
При экстракции зуба животное фиксируют на операционном столе. Если животное злобное, ему вводят наркоз. Перед удалением зуба проводят местное обезболивание. Но, прежде чем приступить к обезболиванию и экстракции зуба, необходимо позаботиться об удалении с зубов твердых и мягких зубных отложений. Это следует сделать по крайней мере на подлежащему удалению зубе и соседних с ним зубах, чтобы при продвижении под десну щечек щипцов не протолкнуть эти инфицированные отложения в экстракционную рану и окружающие мягкие ткани.
Для обезболивания зубов верхней челюсти инъекцию проводят через подглазничное отверстие, а нижнечелюстных – через нижнечелюстное отверстие со стороны удаляемого зуба. Анестезию проводят по методу профессора И.И. Магды, где иглу вводят со стороны слизистой оболочки преддверия рта. Для этого верхнюю губу поднимают, после чего нащупывают подглазничное отверстие, лежащее на ширину пальца выше третьего премоляра верхней челюсти. Это отверстие представляет собой углубление величиной от чечевицы до горошины. Иглу вводят по нижнему краю углубления и продвигают параллельно десне в подглазничный канал на глубину 2–3 см. При правильном расположении иглы последняя проникает до крыловидной ямки. Вводят 2–3 мл 2%-ного раствора новокаина.
Обезболивание нижнечелюстных зубов по И.И. Магде заключается в интраоральной инъекции непосредственно в нижнечелюстное отверстие. Челюсти раздвигают с помощью бинтов, после этого пальцем, введенным в ротовую полость, нащупывают восходящую ветвь нижней челюсти. Примерно на 2 см аборальнее заднего края последнего моляра пальпируют нижнечелюстное отверстие, контуры которого имеют форму выпуклого вперед валика. Палец левой руки фиксируют в этой точке, а правой рукой вводят иглу, соединенную со шприцом, под слизистую оболочку указанной точки на глубину порядка 0,5 см. Для обезболивания необходимо ввести около 2 мл 2%-ного раствора новокаина. Перед экстракцией требуется подготовить операционное поле (рис. 65).
Рис. 65. Проводниковая анестезия: а) подглазничного нерва по И.И. Магде, б) луночкового нижнечелюстного нерва
Для этого все остатки корма, скопившиеся между больным зубом и соседними зубами, необходимо удалить. Очень хорошо это делается с помощью зубных экскаваторов и специальных инструментов для удаления зубного камня.
Десну вокруг экстрагируемого зуба смазывают 5%-ной настойкой йода или другим антисептическим раствором. Если смазывание йодом производят преждевременно, то йод смывается слюной и тогда главная цель – уплотнение и дезинфекция десны – не будет достигнута. С наступлением момента обезболивания приступают к удалению поврежденного зуба при помощи специальных стоматологических щипцов.
Этот процесс состоит из нескольких строго последовательно следующих друг за другом приемов: наложения щипцов; продвигание щипцов; смыкания (фиксации) щипцов; вывихивания зуба; извлечения (тракции) зуба.
Наложение щипцов должно быть произведено таким образом, чтобы продольная ось щечек щипцов совпадала с продольной осью зуба. Для этого одну щечку щипцов накладывают под десневой край удаляемого зуба с губной (щечной) стороны, другую – под десневой край с нёбной (язычной) стороны. Неправильное наложение щипцов приводит к несовпадению продольных щечек щипцов и зуба и служит одной из причин перелома зуба.
Так, для удаления резцов желательно применять прямые щипцы, т. е. щипцы, у которых ручки находятся в одной плоскости со щечками щипцов. При удалении верхних премоляров можно использовать щипцы, имеющие S-образный изгиб. Такой изгиб позволяет свободно наложить щипцы на зуб, при этом нижняя челюсть не мешает движениям щипцов. Для удаления верхних последних моляров применяют щипцы, имеющие штыкообразный изгиб. При экстракции зубов на нижней челюсти удобно использовать щипцы, щечки которых изогнуты по ребру (клювовидные). Кроме того, для удаления моляров на нижней челюсти можно применять щипцы, изогнутые по плоскости.
За наложением щипцов следует прием, заключающийся в глубоком продвижении щечек щипцов под десну за десневой край.
Щипцы продвигают до края альвеолы или накладывают на альвеолярный край. При продвижении щипцов разрываются десневые связки. Продвижение щипцов под альвеолярный край в периодонтальное пространство осуществляется с затрудненным продвижением щипцов по причине сопротивления разрыва тканей. Поэтому дополнительно можно использовать распатор.
При удалении молочных зубов глубокое продвижение щечек щипцов излишне, вследствие тонкости и податливости альвеолярных стенок щенячьей челюсти, и даже опасно, в связи с возможностью повреждения находящегося под молочным зубом зачатка постоянного зуба. После достаточно глубокого продвижения следует смыкание щипцов.
Оно должно быть настолько прочным, чтобы удаляемый зуб и щипцы составляли как бы общее плечо рычага, движения которого совершаются вокруг точки, находящейся у верхушки удаляемого зуба. При недостаточно прочном смыкании щипцов, при последующих вывихивающих движениях они соскальзывают, что может привести к перелому зуба.
После того как щипцы наложены, продвинуты и сомкнуты, приступают к самому ответственному моменту удаления зуба – вывихиванию (люксации или ротации) его из альвеолы. При осуществлении этого приема необходимо иметь в виду анатомические особенности альвеолярных отростков в отношении плотности, толщины и податливости компактного слоя кости собаки. Так, на верхней челюсти в области окраек резцов, клыков и премоляров (особенно последних) толщина наружного компактного слоя альвеолярного отростка незначительна, особенно у мелких и средних пород собак. Вывихивание зуба производят в зависимости от формы корня. Как правило, однокоренные зубы вывихивают вращательными движениями вокруг оси корня зуба (ротацией), многокорневые зубы – расшатыванием (люксацией). Можно при вывихивании зуба сочетать ротацию с люксацией (рис. 66).
Рис. 66. Разрыв периодонтальных волокон: а) при ротации; б) при люксации
Боковые вывихивающие движения надо начинать в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в сторону наибольшей податливости альвеолярных стенок. Весьма важно, чтобы первое, расшатывающее зуб движение было очень слабым и чтобы амплитуда этих движений нарастала постепенно. При этом необходимо, чтобы щипцы все время были плотно сомкнуты вокруг удаляемого зуба.
Когда корни зуба потеряют связь с альвеолой и движения зуба и щипцов станут свободными, приступают к последнему акту удаления зуба, или собственно экстракции, который заключается в извлечении его из альвеолы в том направлении (кнаружи и кнутри), куда он легче всего смещается при вывихивании. В вертикальном направлении, как это, например, имеет место при извлечении пробки из бутылки, извлечение зуба из альвеолы не производится.
Для извлечения зуба обычно не требуется применения силы, как не требуется большого применения силы и при выполнении всей операции удаления зуба. Эффективность этой операции зависит не от физической силы ветеринарного врача, а от правильного и последовательного применения вышеуказанных приемов.
В тех редких случаях, когда в результате оссифицирующего процесса у верхушки корня образуется костный конгломерат из альвеолярной стенки и цемента корня или когда вследствие хронического оссифицирующего периостита челюсти альвеолярная стенка уплотняется и становится малоподатливой, рекомендуется после неудачных попыток люксировать зуб приступить к оперативному удалению зуба (выдалбливанию). При технически сложном удалении зуба используют элеваторы. Особенно помогает применение элеваторов при удалении глубоко расположенных корней.
У собак для верхних корней удобно применять прямой элеватор. Правой рукой берут за ручку элеватора, а левой рукой фиксируют верхнюю челюсть в области спинки носа таким образом, чтобы, помимо фиксации, создать опору для работы с инструментом. Щечку элеватора всталяют в пространство между удаляемым зубом и десной, после чего с помощью легких вывихивающих зуб движений элеватор продвигают постепенно все глубже. Когда связочный аппарат корня нарушен, элеватором производят более сильное, вывихивающее корень движение или заканчивают извлечение корня щипцами (рис. 67).
Рис. 67. Методика удаления корней элеватором: а) 1-й этап, б) 2-й этап, в) 3-й этап
При вывихивающих движениях щечка элеватора должна опираться на соседний зуб. Для того чтобы соседний зуб в результате давления элеватора не расшатывался, надо придерживать его во время операции двумя пальцами. Если опорный зуб недостаточно устойчив или во время вывихивания элеватором становится подвижным, следует закончить операцию другим инструментом.
Кроме удаления корней, прямые элеваторы можно с успехом применять для удаления зубов целиком. Чаще для этой цели применяют элеватор Леклюза. Данный элеватор очень удобен при удалении многокорневых зубов. Щечку элеватора вводят под основание зуба между корней.
Вывихивающими движениями зуб удаляют в каудальном направлении. При экстерпации последних коренных зубов пальцами левой руки придерживают удаляемый зуб, чтоба он не попал в дыхательные пути животного.
Кроме прямых элеваторов, имеются еще элеваторы, изогнутые по плоскости. К такого рода элеваторам относится козья ножка, применение которой отличается от применения уже описанных элеваторов. Козью ножку вводят со щечной стороны корня для того, чтобы резким движением опрокинуть корень в язычном направлении. Пользоваться козьей ножкой можно только при совершенно расшатанных корнях.
При удалении более крепко сидящих корней козья ножка может сорваться, что нередко приводит к повреждению дна пасти и возникновению в этой области воспалительных процессов (рис. 68).
Рис. 68. Козья ножка: а) внешний вид, б) техника применения
Для удаления нижних корней удобно применять элеваторы, изогнутые по ребру. Принцип применения боковых элеваторов такой же, как прямых элеваторов: щечки вводят между удаляемым корнем и стенкой альвеолы. При удалении корней моляров можно ввести элеватор между разъединенными корнями. Если один корень уже удален, очень удобен следующий прием: элеватор вводят в пустую лунку и вывихивают другой корень с одновременной резекцией межкорневой перегородки.
После извлечения зуба из лунки необходимо проверить, все ли части корня зуба удалены. Затем в лунку удаленного зуба вводят небольшую хирургическую ложку и удаляют, отделяя от стенок, грануляционную ткань со дна лунки. Если с корнем удаленного зуба извлекается гранулема, то выскабливать лунку не следует. Иногда при удалении зуба или корня отламывается кусочек лунки, зуба или межальвеолярных перегородок, которые удаляют при помощи хирургической ложки и хирургического пинцета. При значительных повреждениях слизистой оболочки и надкостницы, во время удаления зуба следует иссечь травмированные края и наложить швы. Иногда после удаления нескольких зубов остаются выступающие над окружающей слизистой оболочкой стенки лунок и межальвеолярных перегородок. Эти участки кости необходимо скусить кусачками и сгладить острой ложкой после отслойки слизистой оболочки. Наиболее часто стенки лунок и межальвеолярные перегородки обнажаются после удаления нескольких зубов, находящихся рядом. После удаления выступающих костных участков целесообразно наложить несколько узловатых швов на края слизитой оболочки.
Если лунка зуба не заполняется кровью, то в ней следует оставить рыхло уложенную марлю (полоску) с йодоформом, которую можно удалить через 3–5 ч. В первые 2–3 дня после операции животному дают только жидкий корм – мясной бульон, молоко и т. д.
Осложнения. Иногда при экстракции зубов могут возникнуть местные осложнения – перелом коронки или корня, вывих или перелом соседних зубов, разрыв слизистой оболочки, проталкивание корней в мягкие ткани и др. Большей частью это происходит от несоблюдения основных правил техники удаления зуба.
К более редко встречающимся осложнениям следует отнести вскрытие верхнечелюстных пазух и носовой полости при удалении верхних моляров или премоляров, а также попадание корней этих зубов в верхнечелюстные пазухи и носовую полость при грубом удалении их с помощью элеваторов. Вскрытие верхнечелюстных пазух и носовой полости диагностируется на основании прохождения воздуха через лунку или кровотечения из соответствующего носового хода. В тех случаях, когда нет выделения гноя, необходимо сразу прикрыть отверстие в лунке йодоформным тампоном. Это делается с целью образования под тампоном тромба. Кроме применения тампона, экстракционную рану можно наглухо зашить.
После удаления зуба могут также возникнуть осложнения. Особенно часто возникает альвеолит – это инфицирование послеоперационной раны в момент экстракции зуба или после нее.
У собаки в таких случаях появляются боли в области удаленного зуба, отмечаются местное покраснение и некоторая отечность десны, окружающая пустую альвеолу. Кровяной сгусток обычно отсутствует или находится в состоянии распада. Иногда у животного повышается температура до 39,7–40,0°C.
При лечении этого осложнения необходимо полностью удалить из раны распадающийся тромб с помощью хирургической ложечки. Затем лунку промывают из шприца антисептическим раствором (3%-ным раствором перекиси водорода, раствором риванола 1:1000 или слабым раствором перманганата калия, 1%-ным водным раствором метиленовой сини и т. д.). После удаления распадающегося тромба и устранения вызванного им халитоза в лунку вводят тампон с септогелем или йодоформом. Если у собаки сильная местная болевая реакция, то можно в тампон добавить анастетик. Применение тампона позволяет ускорить заживление раны. Обычно не позднее чем на 5–6-й день от начала лечения рана заполняется грануляциями, и боли исчезают.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.