Пульпит

Под пульпитом подразумевают воспаление пульпы зуба (зубной мякоти). Зубная мякоть располагается в канале зуба. Она состоит из кровеносных, лимфатических сосудов и нервных сплетений. При рассмотрении различных заболеваний зубов воспалению пульпы отводят особую роль, так как пульпа выполняет ряд очень важных и разнообразных функций.

В функциональном отношении строение пульпы может быть охарактеризовано следующим образом:

1) структурные элементы зубной мякоти принимают участие в жизни зуба и всех его тканей (эмали, дентина, цемента);

2) в отношении эмали и дентина пульпа играет роль трофического центра, и от ее состояния зависит совершенство барьерной и регенеративной способностей;

3) пульпа обеспечивает рост одонтобластического слоя зуба;

4) наличие нервных волокон пульпы обеспечивает зубу чувствительные свойства. Этиология. Причины воспаления пульпы весьма разнообразны.

Это могут быть ушибы, трещины, отломы зуба, кариес, преждевременное стирание коронки, переход воспалительного процесса с близлежащих тканей, остеомиелит костей челюсти, инфекции полости рта и т. д.

Из всех причин, приводящих к пульпиту, особую роль отводят инфекционному фактору, так как все вышеперечисленные причины всегда протекают с попаданием в пульпу микроорганизмов. Чаще обнаруживаются ассоциации стрептококков, лактобактерий, стафилококков, бацилл, а также возбудители актиномикоза. Микроорганизмы и их токсины, продвигаясь по дентинным канальцам, инфицируют пульпу, что приводит к изменению ее сосудов и клеточных элементов. Вначале затрагивается периферическая область пульпы, затем переходящая в центр.

Клинические признаки. Одними из характерных клинических признаков пульпита у собак являются болезненность зуба (это отмечается при пальпации больного зуба), невозможность жевания корма на больной стороне рта, отказ от холодного корма, нежелание открыть пасть и т. д. Следует отметить, что обнаженная пульпа (при переломе коронки или ее трещине) в момент воспаления дает меньше болевых ощущений у собаки, чем пульпа, закрытая слоем дентина. Это объясняется хорошим оттоком воспалительного экссудата (жидкости). Дело в том, что артерии пульпы – сосуды, по которым притекает кровь в полость зуба, – являются концевыми, а сосуды, через которые должна оттекать кровь из полости зуба, – вены – плохо развиты.

Пульпа заключена в костную коробку, вследствие чего даже незначительное расстройство кровообращения сдавливает сосуды при выходе из корневого канала, что ведет в конечном счете к ее омертвлению. Поэтому ветеринарному врачу не следует забывать, что у собак исходом воспаления пульпы всегда является ее омертвление. Застойные явления в пульпе сдавливают нерв, из-за неподатливости стенок твердых тканей у животного появляется резкая боль, сильные напряжения в пульповой камере. При открытой пульповой камере экссудат находит себе выход наружу, и болевое напряжение падает.

Чем быстрей произойдет некроз пульпы, тем скоротечнее будет у собак болевая реакция со стороны больного зуба. Имеется картина временной болезненности зуба (около 3–5 дней), которая проходит, а зуб впредь практически не беспокоит животное. В данном случае наблюдается картина потускнения цвета коронки больного пульпитом зуба.

При механическом повреждении коронки зуба часто происходит оголение пульпы. Вначале она имеет красный кровоточащий вид. Обострение воспаления и инфицирование пульпы изменяют ее первоначальный травматический вид, который становится желтым, коричневым, серым или черным. Такой же окрас может иметь и окружающий пульпу дентин. Если же коронка зуба цела, то при пульпите цвет зуба становится тусклым. Около больного зуба отмечается отек слизистой.

Клиническим признаком пульпита служит глубокое кариозное поражение зуба. При кариесе воспаление пульпы возникает чаще всего тогда, когда над ней еще сохраняется довольно толстый слой дентина. Это происходит из-за инфицирования ее ткани через дентинные канальца. Начиная с поверхности, воспаление быстро распространяется по всей пульпе. Хроническое течение пульпита приводит к образованию плотных инфильтратов и абсцессов в полости рта. При гранулематозном пульпите происходит разрастание грануляционной ткани на десне.

Диагноз. Основными критериями, позволяющими поставить правильный диагноз, служат детальная характеристика болевого синдрома, анамнестические сведения, результаты инструментального исследования (зондирования, перкуссии) и вспомогательных методов (электроодонтодиагностики, рентгенографии).

Лечение. Техника лечения пульпита у собак, как и при ряде других заболеваний зубов, требует практических навыков и поэтому не входит в рамки деятельности ветеринарного врача-неспециалиста в области стоматологии животных. В ветеринарных клиниках, где отсутствует ветеринарный врач-стоматолог и нет широко представленных стоматологических услуг для домашних животных, но ветеринарному врачу приходится сталкиваться с пульпитом у собак и проявлением сильной болевой реакции со стороны больного зуба, он может предпринять ряд лечебных манипуляций. С этой целью после определения больного зуба у собаки очищают кариозную полость или травматичный участок коронки с возможным оголением пульпы от остатков корма, грязи и промывают из шприца теплой водой. Острой небольшой ложечкой очень осторожно, без всякого давления, чтобы лишний раз не задеть живую пульпу и не вызвать усиление боли, надо удалить часть размягченного дентина со стенок и дна патологической полости. На дно обработанной (в крайнем случае, необработанной) полости вводят маленький ватный шарик, пропитанный карболовой кислотой (Acidum carbolicum liguefactum), а поверх шарика накладывают без давления повязку в виде пропитанного коллодиумом ватного тампона. Перед наложением ватного шарика с карболовой килотой (фенолом) надо отжать лишнее количество фенола из шарика, чтобы не вызвать ожога слизистой пасти. Фенол диффундирует в пульпу и вызывает быстро наступающую анальгезию пульпы на несколько дней благодаря своему прижигающему действию.

Кроме местного лечения, назначают обезболивающие средства, антибиотики, сульфаниламиды.

Само собой разумеется, что эти мероприятия носят строго паллиативный характер, имея своей целью быстро ликвидировать сильные боли у животного. Поэтому в течение ближайших дней до возникновения новых приступов болей и для соответствующего лечения владельца животного со своим питомцем необходимо направить к ветеринарному врачу-специалисту для соответствующего лечения.

В ветеринарных клиниках, где имеется ветеринарная стоматологическая помощь, при пульпитах, как правило, проводят определенный набор лечебных процедур. При гнойном, гангренозном и гранулематозном пульпите зуб подлежит удалению. Во время экстракции зуба следует учитывать, что при пульпите, который протекает вместе с хроническим парадонтитом, может произойти оссификация (окостенение) корневой оболочки. Такое состояние приводит к затруднению удаления зуба, и чрезмерное применение силы при этом может привести к перелому челюсти.

В других случаях пульпит можно лечить одним из трех способов:

1) пульпотомией – удалением коронарной части пульпы; выполняется в виде прямого и непрямого пломбирования;

2) пульпектомией – полным удалением пульпы;

3) мумификацией пульпы – воздействием на частично живую пульпу препаратами с целью вызвать ее безжизненное состояние.

Пульпотомия и пломбирование пульпы необходимы в следующих случаях:

1) перелома коронки зуба не позднее 48 ч;

2) кариозного повреждения зуба, где во время высверливания поврежденного дентина можно увидеть через него темное красное пятно, а при вскрытии этого слоя пульпа может кровоточить;

3) одонтокластического резорпционного поражения, вызываемого отложением одонтокластов (зубного камня) на поверхности зубов.

Эрозивное течение этих поражений на шейке зуба часто прогрессирует прямо через дентин, обнажая пульпу. Это место может прикрываться десной, которая врастает в такое поражение, и, соответственно, его бывает трудно обнаружить, пока десневой край не приподнят. Если пульпа видна сквозь тонкий слой дентина, то проводится непрямое пломбирование пульпы. Терапия шейки зуба у собак зависит от породы животного, его возраста и площади эрозивного поражения. Дополнительно к показаниям пульпотомии можно отнести уменьшение высоты зубов в случае травмирования тканей ротовой полости, в частности, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение нижними зубами твердого нёба. Прямое пломбирование – это наложение материала непосредственно на пульпу. Данная процедура должна выполняться в максимально стерильных условиях при хорошо простерилизованных инструментах.

Прямое пломбирование проводят следующим образом:

1) премедикацией с использованием атропина. Данное сочетание уменьшает выработку слюны, что снижает риск попадания инфекции;

2) общей и местной анестезии;

3) при помощи полной санации ротовой полости, и особенно пораженного зуба.

При укорачивании зуба на нужную высоту применяют:

1) бор для конусообразного разлома в скоростном режиме;

2) алмазный диск с одной безопасной стороной на малой скорости.

Необходимо помнить, что существует опасность поранить губы и язык у животного. Нельзя пользоваться различными ножовками, так как они слишком травматичны для зубной пульпы.

1. После прохождения бором сквозь эмаль и дентин при затрагивании им пульпы она будет кровоточить. Это будет наблюдаться при живой пульпе. Кровотечение можно остановить, оказывая давление несколько минут сухим или пропитанным кровоостанавливающим препаратом ватным тампоном. Обнаженную пульпу удаляют при помощи стерильной острой зубной ложечки (экскаватора) или стерильного маленького круглого бора при высокой скорости (300 000 об/мин). После удаления пульпы обращают внимание на то, чтобы не было навесов над устьем канала. Для этого стенки полости обрабатывают фиссурным бором или снимают навесы подрывающими движениями шаровидного бора изнутри кнаружи. Кроме того, можно подрезать дентин маленьким вывернутым конусом круглым или пикообразным бором. Это делается с целью удерживания цемента и недопущения его попадания на дно канала (рис. 69).

2. Если есть кровотечение, то оно останавливается ватным тампоном или стерильным кусочком фильтрованной бумаги. Тампон или фильтрованную бумагу можно применять совместно с эпинефрином (адреналином). Частички крови в полости очищаются физиологическим раствором или водой для инъекции с последующим осторожным высушиванием при помощи тампона.

3. Пастообразная гидроокись кальция, смешанная на стерильной и обезжиренной стеклянной пластине, помещается поверх порошка, ею заполняют пульпарную полость. После выполнения данной процедуры зуб может быть готов к финальной реставрации.

Рис. 69. Этапы оперативной обработки полости: а) 1-й этап, б) 2-й этап, в) 3-й этап

4. После затвердения лишняя гидроокись кальция высверливается. Дентин опять подрезается, сразу же над затвердевшей гидроокисью кальция. Остается маленькое отверстие, чтобы поместить туда материал для окончательной пломбировки. После подрезки пыль и осколки гидроокиси кальция нужно осторожно удалить водой или сжатым воздухом.

5. Место пломбировки подготавливают согласно инструкциям, которые прилагаются к пломбировочному материалу. Пломбировочный материал смешивается со своими компонентами на стеклянной пластинке точно по инструкции. Далее его помещают сверху на гидроокись кальция и прижимают к выемке в дентине. Углубление заполняется и выравнивается с верхушкой зуба.

6. После затвердения все острые края зачищаются, причем весьма аккуратно в местах перелома или среза, чтобы не затронуть пломбу. Поверхность пломбы обрабатывается диском с мелким наждаком, бором или камнем. На восстановленную поверхность можно нанести фторлак.

7. Обязательно осуществляется рентгенологический контроль над пломбировочным зубом. В необходимых случаях проводится адекватная антибиотикотерапия.

Обязателен рентгенологический контроль всего зуба (коронки и корня) не только во время процедуры прямого пломбирования пульпы, но и через 6 месяцев после данной операции. Если дентин на втором снимке не толще, чем на первом, то, вероятно, пульпа погибла и начнет дегенерировать внутри зуба. Может быть декальцинация апикальной части зуба (апикальная патология). Цвет зуба тоже может измениться и стать розовато-серым.

В таких случаях требуется лечение канала зуба. Неудача бывает вследствие неправильного диагноза и неправильно выполненного метода лечения.

Непрямое пломбирование – это нанесение гидроокиси кальция поверх тонкого слоя дентина.

Выполняется следующим образом.

1. После необходимой подготовки животного к непрямому пломбированию (премедикации, наркозу, санации рта и т. д.) выполняются высверливание и удаление остатков поврежденного дентина и подготавливается место пломбирования.

2. Приготовленная на стеклянной пластинке паста гидроокиси кальция, помещается в основание приготовленной полости с помощью шарикового аппликатора. Создается слой пасты толщиной 1–2 мм. Особенно тщательно наносится паста гидроокиси кальция там, где сквозь дентин просвечивается пульпа.

3. Когда все подсохнет, лишнее вещество высверливается, делается углубление и накладывается окончательный пломбировочный материал.

4. Рекомендуется пятидневный курс антибиотиков. В течение 5 дней желательно кормить собаку мягким кормом.

Пульпектомия. Данная процедура подразумевает полное удаление пульпы не только в коронковой части зуба, но и в корневой. Поэтому требуется лечение канала корня после ее удаления.

Операция проводится в следующем порядке.

1. Подготовка. Проводится рентгенологическое исследование больного зуба у собаки. Ротовая полость санируется более тщательно, особенно ткани, окружающие пораженный зуб.

2. Доступ. Доступ планируется согласно рентгеновскому снимку. В данном случае снимок желательно сделать как можно более точным, чтобы свести к минимуму необходимость удаления зуба и избежать лишнего наклона инструмента, из-за чего он может сломаться.

Если нет отверстия в полости зуба, т. е. некроз пульпы возник вследствие апикальной травмы, когда коронковая часть не повреждена, отверстие высверливается прямо над полостью через эмаль и дентин при помощи маленького круглого бора на большой скорости.

Здесь надо учитывать то обстоятельство, что при сверлении зуба на большой скорости происходит сильное трение и зуб может «гореть». При такой ситуации ветеринарный врач почувствует запах гари от этого процесса. Поэтому при сверлении надо применять охлаждение водой или воздухом. Сначала бор ставится с наклоном 90° к поверхности эмали, чтобы не допустить скольжения. Как только бор начинает углубляться в эмаль, угол меняется и бор направляется к полости пульпы и апексу зуба. Место нахождения прохода и направления сверления может меняться в зависимости от вида зуба и количества его корней. Так, клыки сверлят с ростральной (передней) стороны примерно на 2 мм выше уровня десневого края по направлению к центру зуба и апекса. Даже когда доступ уже существует на вершине коронки, часто бывает, что нужен еще один доступ у края десны, так как искривление и длина зуба не дают возможности тщательно очистить канал и проход в коронке. Резцы сверлят с ростральной стороны на уровне пояса зуба по направлению к его центру и апексу.

Для сверления многокорневого зуба применимы два подхода:

1) делается одно большое отверстие, через которое можно подойти ко всем корням. У премоляров это делается на латеральной поверхности, а у моляров – на замыкающей поверхности;

2) отверстие для подхода высверливается прямо над каждым корнем. В этом случае зуб ослаблен меньше, чем при одном отверстии;

Следует отметить, что средний корень верхнего премоляра у собаки маленький и если в него нельзя войти инструментом, то его можно отделить и удалить. Получившийся вход к обнаженной полости пульпы пломбируется. Затем подвергаются лечению каналы двух оставшихся корней. Собственно пульпопектомия и чистка полости зуба осуществляются следующим образом: бором минимального размера высверливается проход в полость зуба. Далее диаметр бора меняют на большой, чтобы добиться расширения полости и одновременно сделать канал гладким; в канал зуба до конца вводится пульпоэкстрактор и несколько раз поворачивается. За счет этого происходит фиксация пульпы на пульпоэкстракторе. Из канала вытаскивается пульпоэкстрактор вместе с пульпой. В данном случае следят, чтобы извлечение пульпы произошло полностью. В зависимости от величины полости зуба возможно использование сразу нескольких пульпоэкстракторов; полость зуба вычищается борами. Вычищение начинают с применения бора самого минимального диаметра с последующим его увеличением.

Это делается с осторожным образованием подхода к апексу. Для облегчения этой манипуляции можно на борах использовать метку маркером, чтобы определить глубину полости первым бором. Делается рентгеновский снимок. Он нужен для того, чтобы проверить, достиг ли бор верхушки зуба или он прошел мимо. Далее канал опять чистится. Размер (номер) бора увеличивают до того момента, пока на корневом боре не будет виден дентин белого цвета.

Промывание. Промывание подготавливаемой полости зуба производят физиологическим раствором или водой для инъекций. В случае некроза тканей зуба полость многократно протирают перекисью водорода. Для промывания используют шприц объемом 5—10 мл с тонкой длинной иглой.

Высушивание. Высушивание осуществляется с помощью сжатого воздуха. Направлять его прямо в полость нежелательно, так как это может привести к образованию воздушного эмбола на верхушке зуба. Качество высушивания проверяется 2–3 сухими тампонами.

Наполнение и закрытие. Эти процедуры осуществляются в следующем порядке:

1) окись цинка и цемент для заполнения канала корня предварительно смешивают в густую массу. Делается это на стеклянной пластинке строго по инструкции их применения. Цемент должен достичь однородной массы без пузырьков;

2) для заполнения полости пломбировочным материалом можно использовать специальные спирали, которые применяют с бормашиной на малой скорости. Наполненная спираль помещается в канал и поворачивается по часовой стрелке. Кончик спирали не должен цепляться за дентин. Это позволяет полностью цементировать канал;

3) гуттаперчевым (каплеобразным) кончиком цемент придавливается по центру канала, пока он не будет заполнен. Далее расширителем цемент придавливается по бокам и в центр. Качество закладки зависит от размера инструмента, который подбирается под объем искусственной полости. Лишний цемент снимается и зашлифовывается. Далее необходим рентгенологический контроль зуба. В снимке обязательно должен быть апекс, чтобы проверить закрыт он или нет.

Мумификация пульпы. При этом методе применяют формокреозот или другие аналогичные средства. Это делается с целью укрепить и сделать безжизненной частично живую пульпу, обеспечивая ее инертность. Возможные осложнения:

1) если апекс не закрыт, то лечение можно считать неудачным, так как начинает развиваться апикальный абсцесс. Гной из него по свищевому ходу способен проникать через кость и собираться подкожно и/или в носовой полости. В данном случае развивается киста и возможен остеомиелит;

2) возникшее кровотечение во время пломбировки или чистки канала создает трудности в виде своего скопления в полости зуба. Чтобы предотвратить это, необходимо оставить ватный тампон или бумагу с эпинефрином в полости на некоторое время. Часто давление сухим тампоном дает положительный эффект. Его оказывают постоянным нажатием в течение 3–5 мин, а не короткими надавливаниями;

3) если бор сломался и крепко держится в канале зуба, то необходимо проверить его положение с помощью рентгеновского снимка. После обнаружения бора в канале высверливаются окружающие ткани. Если бор находится в апексе, то необходима хирургия канала корня;

4) во время пломбирования возможен продольный раскол зуба. В этом случае зуб удаляют;

5) чрезмерное количество закладываемой пасты или цемента может дать неумышленное выталкивание их через апекс в окружающие зуб ткани. Особенно это отмечается у молодых собак. Данная ситуация вызывает сильное преапекальное воспаление на нижней челюсти в мандибулярном канале, а на верхней – в носовых синусах.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.