4. Инструментальные и лабораторные методы исследования

Инструментальные и лабораторные методы исследования больного разнообразны, а в последние годы их число непрерывно увеличивается. В отличие от основных (таких как расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) эти методы базируются на современных достижениях физики, химии, биологии и смежных наук, требуют для проведения исследования дополнительного более или менее сложного инструментария или оборудования (такого как термометр, электрокардиограф, рентгеновская установка, лабораторное оборудование и т. д.) и специально подготовленного медицинского персонала (лаборантов, техников, врачей-лаборантов, врачей-рентгенологов и т. д.).

Широкое применение в клинической и исследовательской практике лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет глубже изучать уже известные и недостаточно известные болезни, а главное – осуществлять их раннюю диагностику, без которой невозможно своевременное лечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что и лабораторные, и инструментальные исследования проводятся только после составления тщательно продуманного, логически обоснованного плана обследования больного и обязательно при учете соответствующих показаний и противопоказаний к их выполнению. Например, для пожилого человека с выраженной клинической картиной ишемической болезни сердца, страдающего гипертонической болезнью, гастродуоденоскопия небезопасна и без особо важной причины (подозрение на опухоль желудка) она этому больному противопоказана.

В таких случаях приходится тщательно обдумывать план дальнейших действий, взвесив все «за» и «против» и сопоставив вероятность выявления опухоли, которую, может быть, можно своевременно оперировать, и степень риска от осложнений самой эндоскопической процедуры. Свое заключение и обоснование выбора тактики необходимо тщательно отразить в истории болезни. Если принято решение провести гастродуоденоскопию, необходимо осуществить специальную подготовку больного (назначить седативные препараты, коронаролитические, гипотензивные средства и др.), а при проведении исследования обязательно присутствие лечащего врача.

Лабораторные и инструментальные методы исследования раньше обозначались как дополнительные, поскольку они применяются не во всех случаях и только после обследования больного с помощью основных методов. Однако, широко внедрившись в медицинскую практику, некоторые из них оказались настолько важными и ценными для диагностики, что без их применения врач нередко не может с достаточной уверенностью установить точный диагноз заболевания. В данном разделе разбираются лишь общие принципы лабораторных и инструментальных методов исследования. В разделах, посвященных исследованию отдельных органов и систем, эти методы будут освещены более подробно.

Антропометрия

Антропометрия (от греч. anthropos – «человек» и metron – «мера») – метод исследования, основанный на измерении морфологических и функциональных признаков человека. Для практической медицины (антропометрия клиническая) достаточно измерения сравнительно небольшого количества признаков, основными из которых являются рост и масса тела человека.

Измерение роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей его тела. Последняя может нарушаться при некоторых врожденных (хондродистрофии) и приобретенных в детском возрасте (некоторых эндокринных болезнях) заболеваниях.

Помимо определения роста и длины туловища, нередко измеряются окружность грудной клетки, живота, шеи, головы, размеры нижних конечностей, таза, а также отдельных органов (определяется методом перкуссии). Техника и значение основных из указанных измерений будут приведены в соответствующих главах.

Массу тела определяют с помощью специальных медицинских весов утром натощак после дефекации и опорожнения мочевого пузыря. Лучше всего, чтобы обследуемый был при этом обнаженным, в крайнем случае – в легкой одежде. Повторные взвешивания в целях изучения динамики массы тела в процессе лечения (например, при похудании, ожирении, контроле за схождением отеков и др.) должны проводиться также без одежды или в той, что и в первый раз, для исключения ошибки, обусловленной различной массой одежды.

Установлено, что между ростом, массой тела и окружностью грудной клетки человека имеются определенные соотношения, которые позволяют лучше оценить пропорциональность его телосложения.

Некоторое практическое значение имеют следующие показатели, или индексы.

1. Ростовесовой показатель, отражающий пропорциональность роста и массы тела. Определяется по формуле: (М ? 100) / Р, где М – масса тела, кг; Р – рост, см. Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37–40; более низкий показатель свидетельствует о пониженной упитанности больного, более высокий – о повышенной.

2. Индекс пропорциональности между ростом (Р) и окружностью грудной клетки (Ок). Определяется по формуле: (Р ? 100) / / Ок, в норме равен 50–55; более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий – на широкогрудость.

3. Индекс Пинье, определяющий пропорциональное соотношение между этими тремя параметрами: Р – (Ок + М). В норме он примерно равен 20, а при недостаточной пропорциональности сложения бывает значительно больше или меньше этой цифры.

Существует также метод измерения мышечной силы – динамометрия, которая проводится с помощью динамометра – стальной пластинки-пружины, имеющей форму эллипса, со шкалой и стрелкой.

При сжатии динамометра рукой стрелка смещается по шкале, показывая силу сжатия.

Термометрия тела

Измерение температуры производится каждому больному. Оно имеет огромное значение для диагностики заболеваний и дает возможность выявить лихорадочное состояние.

Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфаркте миокарда). Как правило, лихорадка является ответной реакцией организма на инфекцию. В некоторых случаях инфекционное заболевание может временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.).

Цифры, до которых повышается температура, в значительной мере зависят от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Например, у молодых людей при пневмонии температура достигает 40 °С и выше, а у людей старческого возраста и истощенных такого существенного повышения температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Повышение температуры тела неинфекционного генеза нередко наблюдается при омертвении ткани (например, при инфаркте), злокачественных опухолях, кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. При заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения лихорадка встречается значительно реже. Неинфекционная лихорадка обычно бывает кратковременной и мало нарушает общее состояние больного.

Техника и правила измерения температуры тела. Измерение температуры тела производится медицинским термометром со шкалой, градуированной по Цельсию от 34 до 42 °C и делениями по 0,1 °C. Максимальным медицинский термометр называется потому, что при измерении температуры тела столбик ртути в капилляре термометра, достигнув максимального уровня, после окончания процедуры измерения самостоятельно не опускается в исходное положение – для этого его нужно несколько раз сильно встряхнуть. Термометры хранятся в дезинфицирующем растворе.

Для измерения температуры пользуются также электротермометрами. Электротермометр быстрее реагирует на изменения температуры, с его помощью можно измерить и сравнить температуру различных участков кожи больного. Используются также многоканальные электротермометры с графической записью температуры в виде кривой на движущейся бумажной ленте прибора; они называются электротермографами.

При измерении температуры тела медицинский термометр помещают на 10 мин в подмышечную впадину. Термометр должен плотно прилегать к коже, а плечо должно быть плотно прижато к груди, чтобы подмышечная впадина была закрыта. У слабых больных, а также у детей следует во время измерения температуры придерживать руку. Иногда производят измерение температуры в полости рта пациента, а иногда – в прямой кишке. В последнем случае термометр смазывают вазелином и вводят на 6–7 см в прямую кишку на 5–10 мин в положении больного на боку. Температура в прямой кишке на 0,5–1,0 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Обычно температуру измеряют 2 раза в день (в 7–8 ч и в 16–17 ч), но при некоторых заболеваниях чаще: каждый час или через 2–3 ч, показания термометра вносят в температурный лист, где точками обозначают утреннюю и вечернюю температуру. По отметкам нескольких дней составляют температурную кривую, имеющую при многих заболеваниях характерный вид. Нормой при измерении температуры в подмышечной впадине считается 36,4–36,8 °С. В течение дня температура тела колеблется: наиболее низкой она бывает между 3 и 6 ч утра, выше всего – между 17 и 21 ч. Разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 0,6 °С. После физических нагрузок и в жарком помещении, приема пищи температура тела несколько повышается.

Общие изменения в организме при лихорадочных состояниях. Лихорадка характеризуется не столько повышением температуры, сколько нарушением деятельности всех систем организма.

Для оценки тяжести лихорадки степень повышения температуры имеет очень важное, хотя и не всегда решающее значение. Также лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания. Нередко артериальное давление понижается; больные жалуются на головную боль, ощущение жара, разбитости, сухость и неприятное ощущение во рту, жажду, отсутствие аппетита. У лихорадящих больных язык обложен, сухой; количество выделяемой мочи уменьшено.

При лихорадке обмен веществ повышается, в связи с чем аппетит у больных понижен, количество принимаемой пищи уменьшено. Длительно лихорадящие больные часто худеют, иногда значительно.

Стремительное повышение температуры (при воспалении легких), как правило, сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до 1 ч. При ознобе кожа становится бледной, кровеносные сосуды кожи резко сужаются, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок; больной чувствует сильный холод, дрожит. При постепенном повышении температуры ощущается небольшое познабливание.

При повышенной температуре тела кожа краснеет, становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры сопровождается обильным потоотделением.

Степени повышения температуры тела и основные типы температурных кривых. Следует различать следующие степени повышения температуры: температура в пределах 37–38 °С – субфебрильная, 38–39 °С – умеренно повышенная, 39–40 °С – высокая, выше 40 °С – чрезмерно высокая; температура выше 41–42 °С называется гиперпиретической, она сопровождается тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы и может быть опасна для жизни.

Большое значение для диагноза имеет не только констатация повышенной температуры, но и определение суточных ее колебаний, или типа лихорадки.

Выделяют следующие типы лихорадки.

1. Постоянная лихорадка в течение суток, разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °С; характерна для II стадии брюшного тифа, крупозного воспаления легких.

2. Послабляющая лихорадка: суточные колебания температуры превышают 1 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; часто бывает при гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии, туберкулезе, в III стадии брюшного тифа.

3. Перемежающаяся лихорадка: суточные колебания температуры превышают 1 °С, причем минимум ее лежит в пределах нормы; наблюдается при малярии.

4. Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) – значительные повышения температуры (на 2–4 °С) чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типична для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса.

5. Обратный тип лихорадки (febris inversus) – утренняя температура бывает выше вечерней; иногда наблюдается при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.

6. Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорадки – возвратную и волнообразную.

7. Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; характерна для возвратного тифа.

8. Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется периодическими нарастаниями температуры, сменяющимися ее затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

В течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период высокой температуры (fastigium), период снижения температуры (stadium decrementi). Понижение температуры может произойти медленно – в течение нескольких дней, такое разрешение лихорадки называется лизисом. Стремительное падение температуры до нормы в течение суток называется кризисом.

Правильное чередование лихорадочных приступов: озноба, жара, падения температуры с потом и безлихорадочных периодов отмечается при малярии; приступы при малярии могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка), через день (трехдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырехдневная лихорадка). Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка – febris ephemera, или febriculara) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ.

Лихорадка, длящаяся до 15 дней, называется острой, продолжительностью больше 45 дней – хронической.

Гипотермия. Гипотермия – понижение температуры ниже нормы. Нередко возникает при критическом падении температуры; в течение 1–2 дней она держится около 35 °С; при этом самочувствие больного удовлетворительное, пульс хорошего наполнения, замедлен. Падение температуры ниже нормы также отмечается при тяжелой недостаточности кровообращения (коллапсе); при этом кожа бледнеет и покрывается холодным потом, пульс становится слабым и частым, дыхание – поверхностным. Часто гипотермия развивается при голодании и истощении, после массивных кровотечений, в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном охлаждении. В последние десятилетия в диагностических целях стало применяться тепловидение – метод регистрации инфракрасного (теплового) излучения тела на экране специального прибора – тепловизора. Метод используется для выявления местных отклонений температуры кожи как вследствие ее воспалительного поражения (например, при рожистом воспалении), так и при воспалении некоторых внутренних органов (например, аппендиците, холецистите).

Пальпаторное определение температуры отдельных участков тела. Кроме определения температуры тела термометром, необходимо определять температуру различных частей тела на ощупь. Повышенная температура кожи в области какого-либо сустава свидетельствует о его воспалении; холодные конечности у лихорадящего больного указывают на недостаточность периферического кровообращения (коллапс, сердечную слабость).

Рентгенологическое исследование

В терапевтической практике чаще всего вначале прибегают к простому просвечиванию рентгеновскими лучами за рентгеновским экраном – рентгеноскопии. Однако с помощью обычной (бесконтрастной) рентгеноскопии можно исследовать лишь органы, дающие на экране тени различной яркости. Например, на фоне прозрачных за рентгеновским экраном легких можно исследовать сердце (размеры, конфигурацию), определить участки уплотнения в легочной ткани, обусловленные воспалительной инфильтрацией при пневмонии, опухолью и т. д.

При необходимости фиксировать какие-либо обнаруженные изменения производится рентгенография – снимок на пленку, засвечивающуюся рентгеновскими лучами. Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным, наиболее светлые на рентгеновском экране места на пленке получаются темными и наоборот.

Рентгенография имеет очень большое значение при диагностике заболеваний суставов и позвоночника.

Для исследования полых органов, дающих на экране сравнительно густую однородную тень (таких как желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки), производится их контрастирование. Так, при общем исследовании пищеварительного тракта больному дают выпить контрастную массу – взвесь сульфата бария; при исследовании толстой кишки вводят эту взвесь больному с помощью клизмы. Исследование желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков (холецистография, холеграфия) проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, даваемых внутрь (билитраст, кислота иопаноевая) или вводимых в вену (билигност). Эти вещества током крови приносятся в печень и выделяются с желчью, концентрируясь в желчном пузыре. Рентгенологическое исследование лоханок почек (пиелография) проводится с помощью сергозина, также вводимого внутривенно. Рентгенологическое исследование бронхов (бронхография) возможно после заполнения долевых и сегментарных бронхов пораженного участка легких особым контрастным веществом (йодолиполом). Рентгенологическое исследование сосудов (ангиография) осуществляется с помощью кардиотраста.

В некоторых случаях контрастирование органа производится за счет воздуха, который вводится в окружающую ткань или полость. Так, при рентгенологическом исследовании почек, когда имеется подозрение на поражение их опухолью, воздух вводится в околопочечную клетчатку; для обнаружения прорастания опухолью желудка его стенок воздух вводится в брюшную полость, т. е. исследование проводится в условиях искусственного пневмоперитонеума.

Для исследования органов, обладающих сократительной активностью (чаще всего сердца), используется рентгенокимография. При этом способе перед кассетой с рентгеновской пленкой на пути лучей, идущих от рентгеновской трубки через тело больного, устанавливается специальная свинцовая решетка с горизонтальными щелями. В момент снимка решетка смещается на небольшое расстояние перпендикулярно контуру исследуемого органа. А так как сам орган (например, сердце) за это время совершает некоторое движение параллельно щели решетки, то на пленке контур органа получается не ровный, а в виде зубчатой линии. По амплитуде зубцов и их форме можно судить о силе сокращений сердца, оценить их характер.

Нередко используется томография – послойная рентгенография. При томографии благодаря движению во время съемки с определенной скоростью рентгеновской трубки на пленке получается резким изображение только тех структур, которые расположены на определенной, заранее заданной глубине. Томография облегчает выявление опухолей, воспалительных инфильтратов и других патологических образований.

Одним из наиболее совершенных, дающих очень достоверную информацию рентгенологических методов является компьютерная томография, позволяющая благодаря использованию ЭВМ дифференцировать ткани и изменения в них, очень незначительно различающиеся по степени поглощения рентгеновского излучения.

За последние годы значительно усовершенствовалась техника получения изображения. С помощью электронно-оптического усилителя, установленного на рентгеновском аппарате, удается получить значительно более яркие и четкие изображения при меньшей дозе облучения больного, что в свою очередь позволяет снять на кинопленку весь процесс исследования или отдельные его фазы (рентгенокинематография). Это имеет особое значение при функциональных нарушениях органов (эзофагоспазме, дискинезии кишечника и т. д.). Кинопленку можно затем вторично просмотреть и вновь восстановить весь процесс исследования больного, провести консилиум и т. д.

Наконец, применение электронно-оптических усилителей позволило передать изображение на экран специального телевизора (рентгенотелевидение). На экране рентгенотелевизионной установки изображение получается значительно более четким, чем на экране обычного рентгеновского аппарата; экран телевизора может быть расположен в соседнем помещении или за специальным защитным экраном. Тем самым значительно уменьшается доза облучения, получаемого врачом-рентгенологом. Все необходимые манипуляции с рентгеновским аппаратом и изменения положения больного во время исследования (перевод в горизонтальное положение и вновь в вертикальное, производство рентгеновских снимков и др.) осуществляются рентгенологом, находящимся в соседней комнате, с помощью специального пульта управления.

Следует подчеркнуть, что как бы ни была хороша и современна диагностическая аппаратура ведущая роль принадлежит специалисту, проводящему исследование: его знаниям, опыту и творческому отношению к своей работе. Большая ответственность лежит и на лечащем враче: направляя больного к специалисту, он не должен ограничиваться лаконичной записью: «Больной А. направляется на рентгенологическое исследование (например) желудка». Врач должен детально перечислить те признаки или симптомы, которые он хотел бы узнать или уточнить с помощью этого исследования: наличие или отсутствие язвенного дефекта, его локализация, размеры, форма и расположение желудка, его перистальтика, функция привратника, скорость освобождения желудка от контрастного вещества и т. д.

Все это поможет рентгенологу сосредоточить внимание именно на этих моментах, применить специальные рентгенологические приемы, наиболее эффективные в данных случаях, и получить наиболее достоверные результаты.

В последние годы врачи стали осторожнее относиться к широкому назначению рентгенологических исследований порой по незначительным поводам или же всем подряд «в порядке диспансеризации», без выделения особого контингента пациентов, которым эта диспансеризация показана, например, в связи с повышенным риском возникновения тех или иных заболеваний (легких, желудка и т. д.).

Выяснилось, что очень небольшие дозы облучения, суммируясь при повторных исследованиях, могут оказать неблагоприятное действие на организм. Это же относится и к радиоизотопным исследованиям.

Еще более чувствительным методом, чем рентгеновская компьютерная томография, является ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР-томография, ЯМР-интроскопия) – метод, основанный на избирательном поглощении различными тканями электромагнитного излучения. ЯМР-томография в отличие от рентгеновской томографии позволяет получить изображение исследуемого объекта в любом сечении, характеризуется высокой чувствительностью в выявлении очаговых изменений, в том числе и в мягких тканях, и очень высокой разрешающей способностью. Важной особенностью ЯМР-томографии является низкая энергия используемых излучений, что заметно снижает их возможное вредное воздействие на организм. ЯМР-томограия является крайне ценным методом в распознавании опухолей головного и спинного мозга, патологических процессов в мышцах, сухожилиях, костном мозге, сосудах. Этот метод позволяет выявлять изменения в легких и средостении, органах брюшной полости и т. д. С помощью метода ЯМР стало возможным измерять количество АТФ и других биологически активных веществ непосредственно в организме.

Достоинствами ЯМР-томографии являются:

1) низкая энергия используемых в ЯМР излучений, что существенно снижает их вредное воздействие на организм;

2) высокая контрастность изображения различных тканей, в том числе мягких;

3) высокая разрешающая способность (до долей миллиметра);

4) возможность получить изображение исследуемого объекта в любом сечении, т. е. объемное изображение;

5) возможность синхронизировать полученное изображение с определенными циклами физиологических процессов (зубцы ЭКГ, циклы работы сердца и др.);

6) изучение строения различных органов, распределение веществ в организме;

7) возможность точнее выявить очаговые и диффузные патологические изменения в органах.

Эндоскопия, цитологическое исследование, биопсия

Эндоскопия (от греч. endos – «внутри», scopio – «смотрю») – исследование полых или трубчатых органов, заключающееся в непосредственном осмотре их внутренней поверхности с помощью особых приборов – эндоскопов. Простейшие эндоскопы состоят из металлической трубки или двух составных трубок, снабженных оптической системой, увеличивающей изображение, и осветительной системы. В последнее время разработаны новые виды эндоскопов, в которых изображение и световой пучок передаются по нитям стекловолокна (так называемые фиброскопы). Их основным преимуществом перед применявшимися ранее эндоскопами является гибкость, которая намного облегчает исследование и делает его практически безопасным.

Эндоскопия применяется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), трахеи и бронхов (трахеобронхоскопия), брюшной полости и находящихся в ней органов (лапароскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и некоторых других органов. В каждом конкретном случае эндоскопия проводится с помощью специального эндоскопа, несколько отличающегося по устройству в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями исследуемого органа. Эндоскопы именуются по названию того органа, для исследования которого они предназначены.

Диагностическая ценность эндоскопии увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического исследования (изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического исследования (биопсии). Однако в ряде случаев биопсия проводится без эндоскопии («слепая» биопсия слизистой оболочки тощей кишки, чрескожная биопсия печени, почек, стернальная пункция, применяемая для исследования костного мозга, и т. д.). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков.

Эндоскопия нередко выполняется и с лечебной целью для удаления инородных тел, полипов, термокоагуляции кровоточащего сосуда в дне язвы и осуществления других лечебных манипуляций.

Эндоскопию может проводить лишь специально подготовленный врач, знакомый как с самой методикой, так и с возможными осложнениями. Эндоскопия должна проводиться только по определенным, достаточно серьезным показаниям с обязательным учетом и противопоказаний, так как возможны осложнения. К методам, аналогичным эндоскопии, относятся офтальмоскопия (осмотр глазного дна) и капилляроскопия (осмотр капилляров конъюнктивы, валика ногтевого ложа), также применяемые для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

Инструментально-функциональные методы исследования

В клинике применяется множество методов, позволяющих исследовать те или иные параметры функциональной активности различных органов. Эти методы можно условно разбить на три группы. К первой группе относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография, электроэнцефалография, электрогастрография, электромиография. Вторая группа объединяет методы регистрации двигательной активности (кинетики) органов и ее изменений: баллонная кимография различных участков желудочно-кишечного тракта; верхушечная кардиография (регистрация движений верхушечного толчка); эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия); баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и движением крови по крупным сосудам); реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях); спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания). Третью группу составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов; в первую очередь это фонокардиография, или запись звуков сердца. Значительно меньшее распространение получили фонопневмофафия и фоноинтестинофафия (запись звуков, возникающих в легких и кишечнике).

Радиоизотопные методы исследования

В последнее время в диагностике применяются и радиоизотопные методы исследования, в первую очередь сканирование. Сущность метода заключается в том, что больному вводят радиоактивный органотропный изотоп, обладающий способностью концентрироваться в тканях определенного органа. Затем больного укладывают на кушетку под детектором аппарата для сканирования (он носит название ?-топографа, или сканера). Детектор (сцинтилляционный счетчик ?-излучения) перемещается по определенной траектории над объектом исследования и воспринимает импульсы от органа, ставшего источником ионизирующего излучения. Сигналы счетчика затем с помощью коллиматора (электронного устройства) преобразуются в различной формы сканограммы.

Данные сканирования могут регистрироваться графически в виде черно-белой или цветной штриховки, фоторегистрации и цифропечати (после обработки информации в компьютере).

Поскольку интенсивность излучения исследуемого органа вследствие накопления в нем радиоактивного изотопа значительно выше, чем интенсивность излучения окружающих органов и тканей, то плотность штрихов или точек на участке сканограммы, соответствующей этому органу, значительно выше. Таким образом в процессе исследования на сканограмме удается получить «тень» органа. При очаговом поражении паренхимы органа (таком как опухоль, киста, абсцесс и др.) на сканограмме определяются очаги разрежения.

Сканирование позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его функциональной активности (по диффузному уменьшению плотности сканограммы). Оно применяется для исследования структуры щитовидной железы, печени, почек, реже – других органов.

Радиоизотопы широко используются при исследовании функций различных органов по скорости всасывания, накопления в каком-либо органе и выделения из организма радиоактивного изотопа. Так, при изучении функции щитовидной железы изучаются динамика поглощения йодида натрия, меченного ¹³¹I, щитовидной железой и определение концентрации белковосвязанного ¹³¹I в плазме крови больного. Для исследования функции почек изучается скорость выделения почками гиппурана, помеченного ¹³¹I. Радиоактивные изотопы также применяются для изучения всасывания в тонкой кишке и при некоторых других исследованиях.

Радиоизотопные исследования (как и рентгенологические) проводятся только по определенным показаниям, так как доказано, что даже очень малые дозы радиоактивного облучения, суммируясь при повторных исследованиях, могут принести определенный вред здоровью обследуемого.

Обоснование необходимости радиоизотопного (как и рентгенологического, эндоскопического) исследования подробно записывается в истории болезни пациента.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (эхография, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) – метод диагностики, основанный на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через среды и ткани организма с разной плотностью.

Ультразвук – акустические высокочастотные колебания 2?10⁴—2?10⁸ Гц, которые не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма при низких уровнях энергии (0,005–0,008 Вт/см²), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях (лечении ультразвуком). Возможность применения ультразвука в диагностических целях обусловлена его способностью распространяться в средах в определенном направлении в виде тонкого концентрированного пучка волн. Ультразвуковые волны несколько по-разному поглощаются различными тканями (угасают в них) и отражаются от них. Улавливаемая с помощью специальной аппаратуры разница в отражении ультразвукового сигнала происходит, если ткани различаются по плотности хотя бы на 1 %, что позволяет использовать ультразвук в диагностике. В настоящее время используются приборы, генерирующие ультразвуковые сигналы продолжительностью 2–5 мкс и частотой повторения около 1000 Гц. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), с которого и воспринимаются эти сигналы.

Первые попытки применить ультразвук в диагностических целях произведены более 45 лет назад, однако разработка технически совершенных диагностических аппаратов и широкое использование этого метода в клинической практике – достижение только последних 2–2,5 десятилетий.

Преимущество метода состоит в том, что он позволяет определить структуру различных органов, не оказывая вредного воздействия на организм, и является совершенно необременительным для больного, не вызывая у него никаких неприятных ощущений.

Все это позволяет проводить исследование в необходимых случаях многократно (например, для оценки динамики процесса) без всякого вреда для больного. Большая диагностическая достоверность и ценность полученных данных делают этот метод весьма информативным. Уже сейчас очевидны его преимущества перед другими методами, связанными с введением в организм контрастных, радиоактивных (хотя и в крайне малых дозах) и других веществ.

Эхографическое исследование в настоящее время осуществляется на отечественных и зарубежных аппаратах, регистрация изображения с осциллоскопа эхографа производится на поляроидную пленку или на фотопленку с помощью фотоаппарата.

В последнее время ультразвуковое исследование широко используется в диагностике внутренних болезней: сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы и др.

Так, применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения.

Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, желудочков мозга), офтальмологии (измерение оптической оси глаза, величины отслойки сетчатки, определение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы и др.), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражений слуха и др.), в акушерстве и гинекологии (определение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, пио– и гидросальпинкса, исследование молочных желез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря и др.).

В настоящее время под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов (щитовидной железы, печени, почек и др.), извлекают с помощью специальных пункционных игл содержимое кист, абсцессов печени, поджелудочной железы и иного; при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в желчный пузырь при обострении холецистита или в полость нагноившихся кист печени, поджелудочной железы, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.

Для определения движущихся объектов используется эффект Доплера. Этот эффект заключается в том, что волны, в том числе и звуковые, источник которых движется относительно их приемника, отражаясь при движении, возвращаются к источнику с измененной длиной (частотой) волны. Изменения частоты регистрируются приемным устройством и преобразуются в слышимый диапазон звуковых колебаний.

Приборы, в которых используется эффект Доплера, применяются для определения скорости кровотока. Движущаяся кровь отражает ультразвуковые волны, которые модулируются по частоте. Частота модуляции пропорциональна скорости движения исследуемого объекта, что дает возможность рассчитывать ее по разности получаемых и принятых частот (по формуле Доплера).

Применение отечественного эхокардиографа (ультразвуковой доплеровский локатор сердца) позволяет исследовать кинетику клапанов и мышцы сердца, провести хронометрический анализ движения левых и правых отделов сердца, т. е. оценить функциональное состояние миокарда.

Таким образом, ясны огромные возможности эхографии; ультразвук в медицине уже сейчас применяется еще шире, чем рентгеновские лучи.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования находят очень широкое применение в клинике. Исследуются экскреты и секреты организма, испражнения, кровь, экссудаты и транссудаты.

Лабораторные исследования проводятся в таких направлениях, как:

1) изучение общих свойств исследуемого материала, в том числе физических (количество, цвет, вид, запах, наличие примесей, относительная плотность и т. д.);

2) микроскопическое исследование;

3) определение в исследуемом материале тех или иных веществ (продуктов нормального обмена, микроэлементов, гормонов и продуктов их превращения и т. д.);

4) определение не свойственных организму веществ, появляющихся лишь при заболеваниях или интоксикациях;

5) бактериологическое и вирусологическое исследования;

6) серологическая диагностика и т. д.

Следует отметить, что в последние годы возможности лабораторной диагностики значительно расширились в связи с появлением и внедрением в практику большого числа принципиально новых методов исследования (методов иммунодиффузии, радиоферментного анализа, радиоиммунологического анализа и т. д.). Благодаря этому число лабораторных исследований, применяемых в настоящее время в диагностических целях, превышает 600. Все большее значение методы лабораторной диагностики будут иметь и при диспансеризации населения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.