10.1. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОМЖ)

10.1. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОМЖ)

ОМЖ встречаются у собак весьма часто и составляют 32% всех неопластических поражений (Schneider R., 1980). Второе место по распространенности после ОМЖ у собак занимают новообразования кожи.

Причина возникновения ОМЖ неизвестна. Широкий круг факторов предрасполагает к их развитию: пол, возраст, порода, репродуктивный статус и др. Самки более предрасположены к развитию ОМЖ, чем самцы, у которых ОМЖ по сравнению с опухолями другой локализации встречаются редко (менее 1% всех новообразований), но обычно бывают злокачественными.

Средний возраст самок с неоплазмами молочных желез составляет около 10 лет. ОМЖ крайне редко наблюдают у самок в возрасте моложе 2 лет и весьма часто в возрасте старше 6 лет.

Существует породная предрасположенность к развитию новообразований молочных желез. Наиболее часто ОМЖ регистрируют у пуделей, немецких и восточноевропейских овчарок, курцхааров, кокер-спаниелей, эрдельтерьеров и, наоборот, крайне редко — у собак породы чи-хуа-хуа и пекинес.

Важную роль в процессе образования и развития ОМЖ, по-видимому, играют половые гормоны (эстрогены и прогестерон): рецепторы к ним выявляют в 50…60% случаев. Многие опухоли быстро растут в период эструса и на фоне терапии эстрогенными и прогестагенными препаратами. Ранняя овариоэктомия — эффективный метод профилактики ОМЖ. При этом риск возникновения новообразований снижается в 200 раз, если самок стерилизуют до наступления половой зрелости, и в 12 раз, если овариоэкто-мию проводят после проявления 1-го полового цикла. Вместе с тем у самрк, проявивших 4 половых цикла и более, овариоэктомия не предупреждает развития неоплазм в молочных железах.

К возникновению ОМЖ предрасполагают также отсутствие родов, маленький помет, нарушения полового цикла.

Опухоли (60…65% случаев) чаще локализуются в заднебрюшных, паховых и очень редко в переднегрудных молочных железах; часто бывают множественными. При этом у одной и той же самки одновременно могут регистрировать опухоли самого разного строения и поведения.

Большинство новообразований молочных желез (65…70%) относят к опухолям смешанного типа, развивающимся из нескольких клеточных компонентов молочной железы, остальные, как правило, бывают эпителиального (аденомы, аденокарциномы) или же соединительнотканного происхождения (фибромы и саркомы).

Общепринятой гистологической классификации опухолей молочных желез собак не существует. Среди клиницистов и патологоанатомов наибольшее распространение получила классификация по системе TNM (опухоль — региональные лимфатические узлы — метастазы), предложенная Всемирной организацией здравоохранения для оценки стадии развития опухолевого процесса (табл. 12).

В соответствии с гистологическими критериями этой классификации 50% ОМЖ у собак — это доброкачественные новообразования (Brodey et al., 1983), в основном представленные смешанными опухолями, реже — аденомами и фибромами. После их оперативного удаления рецидива заболевания не наблюдают.

У опухолей размером больше 3 см достоверно худший прогноз по сравнению с новообразованиями размером менее 3 см (Kurzman, Gilbertson, 1986). Клиническими признаками малигни-зации (озлокачествления) опухолевого процесса в молочной железе могут служить: а) быстрый рост опухоли и ее распространение на окружающие ткани; б) фиксация новообразования к брюшной или грудной стенке; в) развитие воспалительных процессов в по раженной молочной железе и подкожной клетчатке; г) изъязвление опухоли; д) обнаружение метастазов в региональных лимфатических узлах, в легких, реже — в печени, почках, костях, надпочечниках, головном мозге, коже и костях.

Злокачественные опухоли преимущественно представлены различными вариантами аденокарцином (карцинома in situ, папиллярная, протоковая, солидная, воспалительная карцинома и др.), реже — саркомой и карциносаркомой. У данных опухолей разная степень злокачественности и поэтому разный прогноз. Смешанные опухоли менее злокачественны по сравнению с опухолями, развивающимися из одного клеточного компонента молочной железы. У сарком прогноз хуже, чем у большинства карцином. После резекции саркомы в течение 2 лет отмечают местный рецидив и отдаленные метастазы у 90% оперированных самок (Misdorp, Hart, 1976; Else, Hannant, 1979). Двухлетняя выживаемость среди самок, оперированных по поводу карцином, составляет: папиллярной — 79%, протоковой — 68%, солидной — 47%, анапластической — всего 24% (Bostock, 1975).

Наилучший прогноз среди различных гистологических вариантов карцином у карциномы in situ (рак на месте), наихудший-у воспалительной карциномы.

12. Классификация стадий опухолевого процесса в молочных железах по системе TNM (Owen L. N., 1980)

ВСЕ ВАРИАНТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ КАРЦИНОМЫ

Примечания: Т0 — первичную опухоль не обнаруживают; T1 — опухоль не более 3 см в наибольшем диаметре; Т2 — опухоль достигает 3…5 см в наибольшем диаметре; ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем диаметре; N0 — метастазы в региональных лимфоузлах не обнаруживают; N1-клинически выявляют метастазы в региональных лимфоузлах с одной стороны: а) пораженные лимфоузлы не спаяны с окружающей клетчаткой; б) пораженные лимфоузлы спаяны с окружающей клетчаткой и неподвижны;

N2 — клинически выявляют метастазы в региональных лимфоузлах с двух сторон: а) пораженные лимфоузлы не спаяны с окружающей клетчаткой; б) пораженные лимфоузлы спаяны с окружающей клетчаткой и неподвижны

(-) — наличие метастазов не подтверждено данными гистологического исследования;

(+) — наличие метастазов подтверждено данными гистологического исследования;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — обнаруживают отдаленные метастазы.

Прогноз в отношении ракового поражения молочной железы основан на стадии развития карциномы (табл. 13) и степени диф-ференцировки ее клеток. После резекции инвазивной карциномы (без признаков инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды) с низким, средним и высоким уровнем дифференцировки опухолевых клеток рецидив заболевания в течение 2 лет составляет соответственно 77, 63 и 40% (Kurzman, Gilbertson, 1986).

13. Влияние стадии развития карциномы на частоту рецидива заболевания после мастэктомии (Kurzman, Gilbertson, 1986)

Диагноз устанавливают на основании результатов осмотра и пальпации молочной железы и региональных лимфоузлов, рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полостей, цитологического исследования пунктатов первичного узла и увеличенных лимфоузлов, мазков-отпечатков или соскобов, взятых с изъязвленной поверхности первичной опухоли. Обязательна послеоперационная гистологическая верификация опухоли, поскольку по данным биопсии, нередко недостаточным для заключения о характере опухолевого процесса, часто ставят ошибочный диагноз.

Лечение. Применяют хирургический, медикаментозный (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия) или комбинированный методы (хирургический в сочетании с облученим и (или) медикаментозной терапией). Выбор метода зависит от возраста животного, его общего состояния, сопутствующих заболеваний, технических возможностей ветеринарной клиники и характера опухоли.

Объем оперативного вмешательства определяют, исходя из характера опухоли, возраста животного, его общего состояния и сопутствующих заболеваний. Это могут быть: а) частичная мастэктомия (нодулэктомия) — удаление опухоли и прилежащей нормальной ткани; б) простая мастэктомия — полная резекция пораженной молочной железы; в) сложная мастэктомия — резекция нескольких смежных молочных желез вместе с опухолью; г) геми-мастэктомия — резекция всей цепочки молочных желез со стороны опухоли; д) панмастэктомия — резекция всех молочных желез.

При наличии показаний мастэктомию сочетают с паховой и (или) подмышечной лимфаденэктомией. Лимфа от последних двух пар молочных желез собирается в паховые лимфатические узлы, от передних трех — в подмышечные. Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический признак рецидива и выживаемости.

Медикаментозное лечение включает в себя противоопухолевую химио-, гормоно- и иммунотерапию. Различают адъювантную и паллиативную лекарственную терапию. Адъювантная терапия показана в пред- и послеоперационном периоде, ее цель — предупредить рецидив и улучшить выживаемость. Предназначение паллиативной терапии — облегчить состояние животного с неопера-бельными ОМЖ и отодвинуть сроки наступления фатальной стадии болезни.

Основу химиотерапии составляют препараты цитотоксического действия. Противоопухолевые препараты назначают из расчета на 1 м² поверхности тела. Поверхность тела высчитывают по специальной таблице (приложение 3). Больным собакам назначают доксорубицин (30 мг/м² в/в 1 раз в 3 нед, максимум 8 введений), метотрексат (5,5 мг/м² в/в 1 раз в 3 нед); либо применяют полихимиотерапию доксорубицином (30 мг/м² в/в в 1-й день), фторурацилом (150 мг/м² в/в на 8-й и 15-й дни после введения доксорубицина) и циклофосфаном (100…200 мг/м² в/в в тот же день или 50 мг/м² внутрь на 3, 4, 5 и 6-й дни после введения доксорубицина). Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно для больных с запущенной формой рака молочных желез. При отсутствии побочных эффектов комбинированная химиотерапия включает в себя 6 курсов.

В связи с побочным действием противоопухолевых препаратов необходимо до начала лечения и в процессе его систематически (еженедельно) брать кровь на общий анализ. Химиотерапию отменяют при резко выраженной панцитопении (значение показателя гематокрита ниже 25%), уменьшении содержания лейкоцитов ниже 3 тыс. в 1?10^-3 мл, нейтрофилов ниже 1 тыс. в 1?10^-3 мл, тромбоцитов ниже 50 тыс. в 1?10^-3 мл.

Рентгенотерапию на область опухоли назначают либо в послеоперационном периоде либо в качестве самостоятельного метода лечения (паллиативная терапия): суммарная доза 40…60 Гр на курс лечения (5 Гр за сеанс, 3 раза в неделю).

Прогноз при доброкачественных опухолях молочной железы благоприятный, при злокачественных — часто неблагоприятный.