Анализ возникающих возражений

Анализ возникающих возражений

Может возникнуть подозрение, что высокий социальный уровень упомянутых выше деятелей обеспечивал им преимущественно мясную пищу и возможность злоупотребления вином, и подагра была не причиной, а следствием их достижений. Такое подозрение отверг в свое время Г. Эллис, показавший, что многие подагрики были чрезвычайно воздержанными во всех отношениях, а часть их, кроме того, отличалась исключительной физической подвижностью и работоспособностью.

В то же время, гаучо Южной Америки, питающиеся почти исключительно мясом, почти никогда не болеют подагрой. Многие подагрики заболевали так рано, что излишества не могли быть причиной болезни, например, у Питта Старшего, наследственного подагрика, она развилась в 16 лет. Многие заболевали еще до 30 лет, когда напряженная работа исключала какие-либо излишества. Как можно подозревать излишества в качестве причины подагры у аскетов — папы римского Григория Великого, Иоанна Кальвина или Мартина Лютера, у великих ученых-подагриков, безгранично.много работающих, у полководцев, деливших со своими войсками все труды и лишения?

Можно перебрать перечисленных нами подагриков одного за другим, и обжорство встретится только у нескольких (...). Наконец, во многих случаях устанавливается, что подагра является наследственной, а не благоприобретенной болезнью, и так как передача по материнской линии не может быть установлена, да и историческая летопись очень неполна, на один установленный наследственный случай должно приходиться 3—4 неустановленных.

Возникает вопрос, можно ли только на основании структурного сходства между кофеином, теобромином и мочевой кислотой делать вывод о сходстве их действия на мозг? Прежде всего, следует заметить, что сходство структур в данном случае действительно сопровождается сходным действием. Миллионы людей веками, когда надо было «шевелить мозгами», сдавать экзамены, решать трудную задачу, отгонять сон и мобилизовать умственные способности, интеллект, пили либо кофе, либо крепкий чай (настоящие!), и, не задумываясь о структурном сходстве кофеина и теобромина, добивались нужного результата — стимуляции мышления. Что до мочевой кислоты, помимо ее сходства с кофеином и теобромином, создается впечатление, что, вырабатывая механизм ее сохранения в крови, эволюция действительно как бы переориентируется на развитие мозга и умственных способностей.

Наконец, существуют и прямые данные о корреляции между уровнем мочевой кислоты в крови и интеллектуальной отдачей у людей умственного труда.

Вовсе не мы, а Г. Эллис в 1927 году дал четкую характеристику специфических особенностей подагрического гения. Она оказалась столь эффективной, что в нашей работе, перебирая выдающихся деятелей истории и культуры, мы могли с очень большой точностью выбирать по типологии, по характеру тех, у кого было больше шансов оказаться подагриком. (...)

Поскольку эволюционная утрата уриказы и сохранение мочевой кислоты в крови на довольно высоком уровне, по-видимому, действительно сыграли роль в появлении сообразительных приматов и в усилении «мозгового» направления эволюции, следует подчеркнуть, что подагричность и предшествующая ей многолетняя гиперурикемия могли оказывать сильнейшее влияние на умственную активность.

<...>

Предположение, что активно работающий мозг способствует усиленному образованию мочевой кислоты и, таким образом, причинная связь не гиперурикемия — умственная активность, а наоборот умственная активность — гиперурикемия, легко опровергается: гиперурикемия вызывается, как правило, дефектом почечной экскреции. (...)

И здесь надо, наконец, подчеркнуть чрезвычайно важный факт: лишь у малой доли обладателей очень высокого уровня мочевой кислоты развивается подагра[ 50 ]⁹. Большинство гиперурикемиков, обладая этим сильнейшим постоянным допингом, не испытывает его многовредного действия. Гиперурикемия работает в качестве внутреннего допинга в несколько раз чаще, чем это следовало из соответствующих таблиц...

Это подтверждают не только табличные данные по малой частоте подагры даже при сильной гиперурикемии, но и генеалогические сведения. Самые убедительные — выдающееся потомство аскета-подагрика султана Османа, от которого султанство переходило по вертикали 13-ти поколениям энергичнейших потомков, среди которых было 5 подагриков и 8 несомненных передатчиков предрасположения, то есть гиперурикемиков. У гениального неподагрика Вильгельма Молчаливого от трех жен появились гениальные же подагрики, из чего следует с большой вероятностью, что он был передатчиком, то есть гиперурикемиком. Судя по характерологии Пипина Короткого, Карла Марте-ла, Пипина Герштальского, не исключено, что именно от них перешло к Карлу Великому гиперурикемическое предрасположение. (...)

Подагричность далеко не всегда порождает ум и энергию, что вполне закономерно, и некоторые имена в списке подагриков это иллюстрируют. Эти свойства, конечно, могут быть блокированы бесчисленными средовыми факторами, так же как и бесчисленными экзогенными и эндогенными причинами, в том числе - наследственными дефектами, как бы «эпистатичными» по отношению к стимулирующему умственную активность действию гиперурикемии.

У скептиков могут возникнуть сомнения в правильности старых диагнозов подагры. Но дифференциальная диагностика подагры была установлена еще Гиппократом, методы специфического лечения были известны еще в Древнем Египте <...>.

В фундаментальном, хотя и устаревшем третьем издании «The metabolic basis of inherited disease» Уингаардена и Колли 1972 года в томе «Подагра» (библиография из 923 названий) имеется множество данных по биохимии и генетике гиперурикемии и подагры с классификацией биохимических нарушений: биохимические дефекты еще не определены, наследование либо полигенное, либо аутосомно-доминантное (по нашей терминологии полилокусное — пониженное выделение мочевой кислоты могут вызвать мутации в любом из множества локусов, контролирующих обмен и нормализующих ее вывод). Приведем несколько выдержек:

«Клинические описания подагры можно проследить по древней медицинской литературе. Древнегреческие и римские врачи обладали точным знанием ее различных проявлений. В V веке до н.э. Гиппократ описал эту болезнь как подагру, хейрагру или гонагру, в зависимости от того, были ли поражены большой палец ноги, кисть руки или колено. Тофусы были впервые описаны Галеном (131—200 г. н.э.).... Колцихин был известен византийским врачам уже в V веке н.э. под названием «гермодактиль» (палец Гермеса). Лекарство, вероятно, идентичное колцихину, было описано в папирусе Эберта (1500 г. до н.э.). Colchicum autumnale был введен в Европе в 1760 году бароном Антоком фон Шторх, врачом императрицы Марии Терезии, а в Северной Америке Бенжаменом Франклином. Заметим, что термин «колхикум», вероятно, относится к Колхиде, нынешней Грузии».

«Современная клиническая история подагры была начата Томасом Сиденгамом, непревзойденное описание болезни, базирующееся на 34 годах собственного заболевания, впервые дало ясную дифференциальную диагностику подагры в отличие от прочих суставных заболеваний.

Трудно улучшить сиденгамовское описание острого приступа подагры: «Жертва ложится в постель в полном здравии. Около двух часов ночи она просыпается из-за острой боли в большом пальце ноги; более редкая — в пятке, локте или подъеме. Боль подобна боли при вывихе, и все же чувство такое, как будто на пораженные места льется холодная вода. Затем следует озноб, дрожь и небольшой жар. Боль, сначала умеренная, становится более сильной. С ее усилением усиливается озноб и дрожь. Через некоторое время все это достигает наибольшей высоты, распространяясь на кости и связки предплюсны и плюсны. То ощущается сильнейшее растяжение, разрывание связок, то это грызущая боль, то это давление и натяжение. Теперь чувствительность пораженной части настолько сильна и жива, что она не может переносить ни тяжесть одеяла, ни толчки от чьего-то хождения по комнате. Ночь проходит в пытке, бессоннице, поворачивании пораженной части и постоянного изменения позы; повороты туловища столь же непрерывны, как боли в сочленении, подвергающемся пытке, и ухудшающемся по мере нарастания приступа. Отсюда напрасность попыток ослабить боль изменением положения тела или пораженного сустава... Приступ обычно проходит спонтанно за несколько дней или недель, и обычно полное выздоровление после первого приступа».

Заметим, что еще кто-то из древних авторов упоминал о том, как некий больной в промежутке между приступами стал чемпионом Олимпийских игр по бегу — свидетельство не только полной ремиссии, но и упорства, воли подагрика.

«Около 50% случаев первого приступа приходятся на большой палец ноги, и иногда первый приступ возникает в больших пальцах обеих ног. 90% подагриков в ходе болезни испытывают приступы в большом пальце ноги».

«В течение столетий подагра вербовала больных среди королей, и жертвы подагры были излюбленным объектом карикатур, романов и биографий. Многие авторы составляли списки выдающихся деятелей истории, страдавших подагрой». (...)

Все эти выписки нужны для того, чтобы отвести естественно возникающее сомнение в точности диагноза: поскольку подагру умели не только диагностировать еще в Древнем Египте, но и нашли высокоспецифическое средство ее лечения (колцихин), поскольку ее выделил из группы ревматизмов еще Гиппократ, поскольку не удалось после Сиденгама (1735) существенно уточнить описание первого острого приступа, поскольку для подагры в первые годы характерно именно приступообразное течение, следует полагать, что дельные врачи всех времен умели диагностировать подагрические боли, отличая их, например, от хронических, непрерывных болей при сухой гангрене пальцев ноги или ступни, или от вызванных отложениями солей шпор, либо подвывихов пальцев стопы, и, наконец, от менее сильных ревматических болей. Чрезвычайная острота болей в большом пальце привела к тому, что подагра изображается в виде ужасающего краба, впивающегося клешнями в этот палец.

Следует отметить, что длительное пренебрежение колцихином, поразительно лечащим подагру, что знали древнеегипетские врачи, вызвано тем, что Colchicum autumnale по виду схож с другим растением, экстракт из которого обладает слабительным, но не противоподагрическим действием.

Приведенные старые, классические описания типичных острых подагрических приступов устраняют подозрения в том, что в прошлом могли иметь место сколько-нибудь частые диагностические ошибки, например, спутывание с сухой гангреной, ревматизмом и т.д.