Клинико-электроэнцефалографичские корреляции у больных шизофренией с вялым течением в процессе лечебного голодания и последующего питания Б. В. КРАЙЦЕРОВ (Москва)
Клинико-электроэнцефалографичские корреляции у больных шизофренией с вялым течением в процессе лечебного голодания и последующего питания
Б. В. КРАЙЦЕРОВ (Москва)
Резистентность некоторых групп больных шизофренией с вялым течением ко многим терапевтическим мероприятиям является общеизвестным фактом. Это побуждает врачей и исследователей к поискам новых адекватных мер воздействия на шизофренический процесс. Имеются убедительные данные об эффективности применения дозированного алиментарного голодания при некоторых вялопротекающих формах шизофрении (3). Но механизм действия голодания в целом остается до настоящего времени не вполне выясненным. Ганс Селье (4) указывает на голод как на определенный вид «стрессора», в ответ на который в организме развертываются три стадии «стресса», или общего неспецифического адаптационного синдрома, где ведущую роль, по современным представлениям, играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый комплекс. Ю. Л. Шапиро (7) в своих гематологических исследованиях на людях также приходит к выводу, что изменения крови во время голодания подчиняются основным закономерностям «пролонгированного стресс-синдрома». При разработке проблемы влечений и мотиваций зарубежными и отечественными исследователями была выявлена роль определенных функциональных структур гипоталамуса (так называемых «центра голода» и «центра насыщения»), а также было установлено, что состояние голода и поиска пищи преимущественно связано с симпатическим отделом вегетативной нервной системы, в частности, с задним отделом гипоталамуса, а насыщение — с активностью парасимпатического отдела и его составной частью — передним отделом гипоталамуса (2).
В работе К. В. Судакова (5) было установлено, что при кратковременном (1—3 дня) экспериментальном голодании животных наблюдается отчетливо выраженная активация передних отделов мозга, идущая из некоторых структур гипоталамуса, опосредованно через ретикулярную активирующую систему ствола и межуточного мозга. Эти данные вполне согласуются с существующими представлениями о тесной связи передних отделов мозга с висцеральными и соматическими функциями организма (6).
Электроэнцефалографические исследования, выполненные на людях при длительном лечебном голодании и последующем питании, немногочисленны (1, 3) и оставляют большой простор для дальнейших изысканий в этой области.
Целью данного исследования было проследить динамику клинического состояния и ЭЭГ-показателей у некоторых больных шизофренией с вялым течением во время лечебного голодания и последующего питания.
Данное сообщение основано на клиническом и лабораторном анализе 39 больных шизофренией, которых по типу течения можно разделить на две труппы:
1) медленно-прогредиентный тип течения (24 человека) и
2) подостро-прогредиентный тип течения (15 человек).
Мы располагаем также небольшим числом наблюдений, касающихся больных с некоторыми функциональными невро-соматическими заболеваниями и группы практически здоровых лиц, прошедших курс голодания с лечебно-профилактической или экспериментальной целью.
Больные шизофренией были в возрасте от 16 до 30 лет с давностью заболевания от 2 до 10 лет. Количество мужчин и женщин было почти одинаковым. Клинически больные характеризовались в различной степени выраженными эмоционально-волевыми и мыслительно-интеллектуальными расстройствами, но у них оставалось сознание болезни и была установка на лечение. Больные добровольно воздерживались от приема пищи на срок в среднем от 15 до 30 дней. В отдельных случаях голодания длилось 40—45 дней. Столько же времени продолжалась бессолевая растительно-молочная диета.
Электрофизиологические исследования проводились в динамике по стадиям голодания и последующего питания с предварительным 2—3-кратным обследованием до голодания вне какого-либо медикаментозного вида терапии. Исследования каждого больного проводились 8—10 раз, иногда больше, в Общей сложности произведено свыше 400 обследований. Электроэнцефалографическая часть работы была выполнена на 8- и 16-канальных электроэнцефалографах типа «Орион» и «Альвар». Исследования проводились с применением функциональных проб в виде сплошной и ритмической фотостимуляции, фоностимуляции, регистрировалась кожно-гальваническая реакция (КХР.). До применения лечебного голодания с целью уточнения некоторых патогенетических механизмов проводились пробы с аминазином и адреналином соответственно 1 мл 2,5% р_ра внутримышечно и 0,5 мл 0,1% р-ра подкожно.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В первом периоде голодания (стадии пищевого возбуждения, (1, 2, иногда 3 день)) у больных временами, особенно при виде пищи, появлялось чувство голода. Больные становились суетливыми и излишне подвижными/ На ЭЭГ в передних отделах мозга уменьшалась амплитуда альфа-активности, появлялись или усиливались быстрые колебания, острые волны и пики, медленные волны и пароксизмы, усиливалась кожно-гальваническая реакция (КГР), облегчалось следование ритму световых мельканий, особенно в диапазоне средних и низких частот.
Во втором периоде стадии нарастающего ацидоза, который продолжался у больных с хорошей общей реактивностью до 6 или 7 дня, а у больных с пониженной реактивностью затягивался до 12—13 дня, у голодающих появлялись ортостатическое головокружение, общая слабость, одышка, сердцебиение, а в некоторых случаях субклинически обострялась психотическая симптоматика, резко усиливалась вялость, замедленность реакций, апатия. На ЭЭГ резко усиливалась дезорганизованность и дезритмия, становились более явными или появлялись крупные и высокоамплитудные медленные волны, острые волны, пики, разряды, повышалась или, наоборот, затормаживалась КГР, возникали фазовые состояния и парадоксальные реакции на внешние раздражители, наблюдалось облегченное следование ритму световых мельканий в диапазоне низких частот, на 1—2 единицы замедлялась частота альфа-активности, усиливалась инверсия и т. д.
В третьем периоде (стадия резистентности, или стадии компенсации ацидоза), который наступал внезапно или постепенно после ацидотического криза, у больных исчезала общая слабость, одышка, появлялось спокойное ровное состояние, которое больные субъективно переживали как «прояснение» в голове, облегчение ассоциативных процессов с более выраженным чувством их произвольности и контроля над ними, а также как оживление эмоциональной жизни, появление стимулов и побуждений, уменьшение чувства отгороженности от окружающих. Больные становились более доступными, адекватными в поведении и мимике, много времени пребывали в движении на свежем воздухе, охотно включались в трудовые процессы. На ЭЭГ у таких больных мозговые ритмы становились более упорядоченными, распределение альфа-активности в направлении от задних к передним отведениям приближалось более к нормальному, исчезала или уменьшалась инверсия, частота альфа-волн оставалась обычной для индивидуума или же снижалась на 0,5—1,0 единицу, регистрируясь, в основном, в задних отделах мозга. В передних отведениях доминировала низкоамплитудная высокочастотная активность, иногда наслаиваясь на медленные волны типа тета и дельта. Исчезали или резко уменьшались острые волны и пики, а также пароксизмальные разряды. Реакции на внешние раздражители становились более дифференцированными, живыми и адекватными. Оставалось облегченным следование ритму световых мельканий в диапазоне средних и низких частот. Исчезали спонтанные колебания кожно-гальванической реакции, которые появлялись в виде невысокой одно- или двухфазной волны в ответ на настойчивый раздражитель или при словесном привлечении внимания обследуемых.
К концу стадии резистентности, в среднем на 20-30-ом дне голодания, когда у больных очищался от обложенности язык, появлялось резкое чувство голода, беспокойство, нарушение сна и т. д., на ЭЭГ появлялась тенденция к генерализованной десинхронизации. или резко усиливалась быстрая активность, острые волны и пики в передних отделах мозга.
У части больных, у которых усилившиеся в первые дни голодания тягостные соматические ощущения или психопатологические явления потом не исчезали, на ЭЭГ последующее упорядочение ритмов не наблюдалось. Таких больных приходилось преждевременно снимать с этого вида терапии.
У больных с пониженной общей реактивностью, у которых стадии голодания были нерезко или совсем не выражены, общее самочувствие все время было монотонным и неопределенным, язык оставался необложенным или не проявлял тенденции к Очищению на длительных сроках (иногда даже на 40-ой день голодания) — ЭЭГ-данные не отличались динамичностью и многообразием.
Однако необходимо отметить, что генерализованная десинхронизация не является единственным и обязательным выражением перестройки и активации корковых структур, наступающих в процессе голодания.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ БЕССОЛЕВАЯ МОЛОЧНО-РАСТИТЕЛЬНАЯ ДИЕТА
Во время приёма фруктовых соков самочувствие больных обычно остается хорошим и бодрым. С усложнением питания у больных в первые дни питания появляются более или менее выраженные определенные неприятные соматические и нервные расстройства, вскоре исчезающие у многих из них. У части больных наблюдаются явления астении, немотивированные (колебания настроения, нарушения сна, эмоциональная возбудимость, обострение и возвращение некоторых психотических эпизодов, имевших место даже в далеком прошлом. Особенно заметный, подъем общей и эмоциональной активности наступает у прошедших лечебное голодание на 8—10 день питания. В это время некоторые больные, склонные в прошлом к двигательному возбуждению, могут дать психотические вспышки, требующие нейролептической коррекции. У других больных эмоциональный подъем носит более адекватный характер. Через 1—2 месяца состояние больных стабилизуется. У одних приобретенные благоприятные сдвиги закрепляются, у других больных приходится прибегать к другим видам терапии. Интересно отметить, что этим больным начинают помогать те средства, к которым они оставались резистентными в прошлом, что, по-видимому, объясняется изменением их общей реактивности.
При питании на ЭЭГ у больных, склонных к эмоциональной неустойчивости, наблюдается дезорганизация ритмов, тенденция к генерализованной десинхронизации или к гиперcинхронизации. Вновь появляются острые волны и пики, возобновляются пароксизмы высокоамплитудной полиморфной активности, усиливаются спонтанные колебания кожных потенциалов. При предъявлении ритмического светового раздражителя наблюдается или генерализованная десинхронизация, если в фоне имелась альфа-активность, или же следование ритму световых мельканий в диапазоне средних и высоких частот.
У больных, у которых период питания протекал более спокойно, ритмы ЭЭГ носили более организованный характер, но общая тенденция к увеличению амплитуд альфа-активности в задних отделах мозга и десинхронизации в передних отделах оставалась той же.
Более того, у нескольких больных и здоровых обследуемых, у которых до голодания не регистрировался альфа-ритм или он был низкой амплитуды, во время питания (10—20 дни) наблюдалось возрастание вольтажа альфа-активности.
Катамнестически обследованные больные даже с хорошим терапевтическим результатом обнаруживали на ЭЭГ, наряду с явным упорядочением мозговых ритмов, более правильным распределением в сагитальной плоскости альфа-активности и т. д., те же индивидуальные особенности.
Таким образом, сопоставление клинических и лабораторных данных, полученных в динамике у больных во время алиментарного голодания и последующего питания, показало, что существуют определенные корреляции между состоянием корково-подкоровых взаимоотношений обследуемых и периодами голодания и последующего питания, с одной стороны, а также между этими корково-подкорковыми отношениями и клиническим состоянием больных, с другой.
В определенные дни голодания (обычно в I и III периодах) и последующего питания наблюдается отчетливая активация коры больших полушарий, особенно ее передних отделов, идущая из глубоких структур мозга, вероятно, из его мезодиэнцефальных отделов и активирующей ретикулярной 152 формации ствола мозга. Можно, однако, предположить, что эта активация при длительном голодании происходит, так оказать, на сниженном, экономном «энергетическом» уровне. При последующем питании после голодания эта активация достигает большего размаха, с чем, видимо, связано эмоциональное оживление у одних больных и обострение симптоматики у других.
Приводим несколько конкретных клинических наблюдений, которые в какой-то степени являются типичными для некоторых групп встречавшихся больных.
К описанию каждого клинического случая прилагаются рисунки с фрагментами из ЭЭГ-исследований в динамике. Объяснения будут даны в тексте.
Наблюдение 1. Больная К., 24 года (история болезни № 6297),. поступила в клинику лечебного голодания по собственной инициативе с жалобами на вялость, апатию, затруднения мыслительной деятельности, отсутствие побуждений и стимулов к какой-либо деятельности.
Из анамнеза. Наследственность явными психическим заболеваниями не отягощена. В детском и подростковом возрасте перенесла корь, коклюш, ветрянку, ангины, грипп, очаговый туберкулез легких, скарлатину. С детства испытывала какие-то неопределенные страхи, колебания настроения, отличалась нервностью и болезненной впечатлительностью, сочетающейся с чувством равнодушия и отчуждения от родителей, от окружающего мира. Была замкнутой, застенчивой, робкой, необходимость сделать малейший шаг в жизни ее пугала и вызывала внутреннее противодействие. Жила в своем богатом образами душевном мире, любила читать художественную литературу и фантазировать. В младших классах училась хорошо, отличалась сообразительностью и хорошей памятью. В старших классах училась неровно, но до 8 класса непрерывно, 9 класс закончила с перерывами, и дальше учиться не смогла.
Месячные с 13 лет, безболезненные, иногда нерегулярные. Половой жизнью никогда не жила, испытывает к ней двойственное чувство притяжения и отталкивания. В 15—16-летнем возрасте усилились немотивированные колебания настроения. Иногда появилось состояние какого-то, тоскливого возбуждения с ощущением «душевной» боли в области сердца. Временами становилась вялой, пассивной, было ощущение общего оцепенения с утратой всех желаний и побуждений. В пубертатном возрасте начались поиски «настоящего» мира, «настоящего» отца, жила в постоянном, ожидании осуществления своей «гриновской» мечты. Своих родителе» считала чужими, совершала множество странных, психопатоподобных поступков, вполне мотивированных ее внутренней «логикой».
Впервые была стационирована в детский психоневрологический диспансер в ноябре 1960 года в 16-летнем возрасте.
За период с 1960 по 1967 гг. больная стационировалась в различные психиатрические больницы шесть или семь раз, в одной только больнице им. Кащенко находилась свыше 13 месяцев, причем, за исключением первого стационирования, сама проявляла инициативу.
Больной трижды был проведен курс инсулиношоковой терапии (25—30 ком), приняла почти весь арсенал нейролептических средств (аминазин, френолон, мелипрамин, стелазин, мажептил, центедрин, сиднокарб и т. д.). Первые дозы центедрина или сиднокарба вызывали кратковременное оживление зрительных образов и ассоциаций, но последующие приемы этих лекарств эффекта не давали.
При первых стационированиях поведение больной было дурашливо-слепым. «Сознательно» больная пряталась под кровать перед врачебным обходом; чем-то недовольная своим лечащим врачем больная набросилась на него с кулаками, впрочем, заранее стараясь ударить «не больно»; также устроила суицидальную инсценировку, чтобы «обратить на себя внимание».
Такое поведение больной тогда было расценено как импульсивное. При последующих стационированиях поведение больной было более монотонным, вялым, апатичным, жаловалась, что утратила «вкус» жизни. Отмечает, что после 19 лет (связывает это с инсулиношоковой терапией) в ее болезни наступил «перелом», исчезли острые состояния «душевной» боли, но в целом она стала более «тупой» и апатичной.
Вне пребывания в больницах пыталась учиться в 10 классе, некоторое время работала почтальоном. Отказывается от группы инвалидности, читает психиатрическую литературу, пытается разобраться в своей болезни и в своих «комплексах», активно стремится к лечению. В 1966 году по собственной инициативе по где-то раздобытой инструкции предприняла 29-дневное голодание. Некоторое время чувствовала себя несколько активнее, но вскоре опять возвратилось прежнее состояние.
В сентябре 1967 года больная добилась стационирования в клинику лечебного голодания.
Объективно: больная астенического телосложения с некоторыми инфантильно-диспластическими чертами. Со стороны соматического состояния и неврологической сферы данных за какое-либо заболевание нет. Больная отмечает, что временами у нее появляется отечность лица и головы и. пониженный диурез. В такое время у нее резко усиливаются явления вялости и бездеятельности. Кроме того отмечает, что у нее уже давно понижено чувство голода и проявление аппетита.
Психическое состояние. Больная в отделении ведет себя спокойно, ничем не занимается, не следит за своей одеждой, часто лежит в постели или же быстрыми шагами монотонно ходит по коридору. Лицо в разговоре остается гипомимичным, на вопросы сразу не отвечает, говорит, что ей необходимо собраться с мыслями. Речь сбивчивая, в беседе больная не в состоянии связно изложить свои жалобы и переживания, теряет целенаправленность мыслей. Вместе с тем не лишена способностей интроспективного анализа, в состоянии некоторого улучшения сама или по просьбе врача ведет дневник, в котором довольно красочно и точно, хорошим литературным стилем описывает и анализирует свое состояние, но в целом воспроизведение в памяти затруднено, для воспоминаний нуждается во внешнем толчке или напоминании. Жалобы больной в основном сводятся к следующему. Не испытывает чувство живого эмоционального контакта с людьми, с окружающей природой, она как бы отделена прозрачной, но непроходимой преградой, все доходит до нее будто издалека. Если раньше бледное восприятие окружающего мира компенсировались богатыми, яркими образами внутренним миром, го теперь ее душевные переживания и даже зрительные образы как-то поблекли. Иногда в голове будто пусто, мелькают где-то часто не доходящие до сознания разрозненные образы. Внимание неустойчиво, пассивно отвлекаемое, больная не в состоянии удержать в памяти или в мышлении весь объем поступающих извне впечатлений, не в состоянии читать что-либо сложное. Она не в состоянии совершить какое-либо действие или поступок не только потому, что нет стимулов или из-за апатии, но иногда вследствие какого-то внутреннего противодействия, борьбы мотивов, вариантов решения, из которых она не может выбрать один.
Потом понимает, что иногда окружающую ситуацию воспринимает неполно, искаженно, сама говорит о состояниях эмоционально обусловленной «бредовой настроенности» в отношении отдельных эпизодов и лиц.
При психологическом исследовании больная хорошо справилась с задачей классификации предметов, хорошо запомнила 8 из 10 предъявленных ей слов, дала вполне правильные рисунки и толкования при методе пиктограмм, но при предъявлении более сложного задания больная обнаружила снижение уровня обобщения, непонимание условности и переносного смысла некоторых иллюстраций в манере Бидструпа. В беседе с больной выявляется также незрелость, инфантильность ее мышления.
Данные двухкратного ЭЭГ-исследования до голодания (рис. 1). Во всех отведениях регистрируется быстрая низковольтная активность, перемежающаяся с небольшими волнами типа дельта и тета, более выраженными в центральных и лобных отведениях. Много острых волн и пиков. При некотором мышечном расслаблении больной в затылочных и теменных отведениях появляется более или менее модулированный и регулярный альфа-ритм с заостренными вершинами и параметрами 60—70 мкв и 11—12 гц. При биполярной записи амплитуда альфа-волн в теменно-лобных отведениях выше, чем в теменно-затылочных (так называемая инверсия). В передних отведениях регистрируются разряды полиморфной высокоамплитудной активности.
При внешних раздражителях альфа-активносгь хорошо подавляется. При ритмической фотостимуляции наблюдается отчетливое следование ритму световых мельканий в ритме средних и, особенно, низких частот.
В течение 26 дней больная находилась на полном голодании, затем была переведена на диетическое питание.
В первые дни голодания состояние больной колебалось. Чувство голода было выражено нерезко. Слабость, ортостатическое головокружение, одышка, сердцебиения исчезли после 5—6 дня. Голодание в целом протекало по реактивному типу. Состояние нарастающего ацидоза было выражено нерезко, ацидотический криз наступил, вероятно, на 6 день голодания. В последующие дни постепенно периоды вялости и апатии сменились периодами большей активности и эмоционального оживления. В стадии резистентности к больной возвратилось утраченное субъективно переживаемое чувство времени, чувство эмоциональной связи с людьми и природой, ощущение яркости зрительных образов и стройности течения мыслей. Исчезла потребность в монотонных ритмических движениях и бесцельной ходьбе, сменившись желанием заняться какой-либо деятельностью. Помогала персоналу, охотно общалась с людьми, чуть ли не впервые в жизни решилась активно выступить на собрании с присутствием вольных, вела дневник своего состояния.
С 23 дня голодания у больной начал очищаться язык, стали проявляться признаки голода, перед 26 днем стал беспокойным сон и лечебное голодание было закончено. ЭЭГ-исследования во время голодания проводились на 5, 9, 15, 23 и 26 дни (рис. 1).
На ЭЭГ на всем протяжении голодания проявились следующие особенности: все время оставалось облегченным следование ритму световых мельканий в диапазоне низких частот и адекватность реакций альфа-активности на внешние раздражители. В стадии резистентности исчезли высокоамплитудные пароксизмы, уменьшилось количество острых волн и пиков, а также количество медленных волн, сгладилась инверсия, частота альфа-активности уменьшилась на 0,5—1 единицу и регистрировалась обычно в задних отделах мозга в виде более или менее упорядоченного ритма с параметрами 10,5—11 гц и 50—60 мкв. В передних же отделах мозга доминировала быстрая низкоамплитудная активность.
К концу голодания на ЭЭГ появилась тенденция к общей десинронизации кривых, но примечательно то, что в этом же исследовании при словесном успокоении больной на ЭЭГ в задних отделах мозга появился спокойный, маломодулированный альфа-ритм с закругленными вершинами, чего не было до голодания, с параметрами 40—50 мкв и 10—11 гц в затылочных и 20—30 мкв и 10—11 гп в теменных отведениях при сглаженной, но все же существующей инверсии при биполярной записи. В передних же отделах мозга доминировала в основном быстрая низкоамплитудная активность.
Во время восстановительной диеты при усложнении пищевого рациона, начиная с 4—5 дня, у больной появились колебания в состоянии и настроении, на короткое время эпизодически возникала неправильная трактовка отношения к ней окружающих, — то, что сама больная обозначает как состояние «бредовой настроенности». Настроение менялось временами по несколько раз в день, иногда отличалось экспрессивностью, иногда вялостью и апатией.
ЭЭГ-исследования в период питания были проведены на 4, 7, 11, 20, 40 дни, также дважды через 3 месяца после лечения (рис. 2).
На 4-й день питания состояние больной было относительно спокойным и благополучным. На ЭЭГ в затылочных отведениях регистрируется хорошо модулированный регулярный альфа-ритм, 11 гц и 60—70 мкв, убывающий в амплитуде по направлению к передним отделам мозга, где доминирует быстрая активность. При биполярной записи инверсия сменилась доминированием теменно-затылочных отведений над теменно-лобными. Имеются участки ЭЭГ с генерализованной десинхронизацией. Много острых волн и пиков.
Следование ритму световых мельканий в диапазоне низких частот не столь демонстративно Преобладает десихронизация.
На 11 день питания во время ЭЭГ-исследования больная склонна многоречиво повествовать о своем состоянии, долго находится под впечатлением мыслей о болезни, иногда плачет, не скоро успокаивается. На ЭЭГ участки полной десинхронизации с множеством острых волн, пиков и единичных дельта-волн сменяются участками с высокоамплитудным альфа-ритмом и разрядами полиморфной высокоамплитудиой активности, преимущественно выраженными в передних отделах мозга.
В дальнейших исследованиях по-прежнему в ЭЭГ участки полной десинхронизации сменяются участками гиперсинхронизированного альфа-ритма, преимущественно выраженного в задних отделах мозга. Иногда сама альфа-активность как бы носит пароксизмальный характер.
Через 2 месяца после голодания больная обнаруживала чрезмерную реактивность кривых. При предъявлении ритмического светового раздражителя на ЭЭГ при частотах 20, 10 и особенно 11 гц возникали серии вспышек высокоамплитудной полиморфной активности.
Во время питания больная утратила многие из благоприятных приобретений, имевших место во время голодания. Несколько обострилась психотическая симптоматика с паранояльной тенденцией. Переведена на лечение нейролептиками.
На двух рисунках, относящихся к этой больной, представлены фрагменты из ЭЭГ-исследований в динамике во время голодания и последующего питания. Отведения стандартные и обозначены общепринятыми латинскими буквами. Сверху вниз идут по два отведения, правое и левое, зарегистрированных с симметричных точек затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областей мозга при условно монополярной записи. Затем идут биполярные отведения: теменно-лобное и теменно-затылочное.
На рисунках сделана попытка проиллюстрировать описанные в тексте динамические изменения ЭЭГ у данной больной.
Обращает на себя внимание тенденция к общей генерализованной десинхронизации кривых на 26 день голодания и преимущественное доминирование низкоамплитудной высокочастотной активности в передних отделах мозга в предыдущих днях голодания.
Во время питания показана наступающая активация ЭЭГ кривых на 7 и 11 дни. А — участок ЭЭГ с тенденцией к обширной десинхронизации. Б — участок ЭЭГ с высокой альфа-активностью, инверсией и высокоамплитудными полиморфными разрядами (одно и то же исследование на 11 день питания). Такая же многообразность кривых видна также и в следующие дни питания.
Данный случай представляет интерес в трех аспектах: клиническом, патофизиологическом и лечебно-прогностическом.
У данной больной, как явствует из фрагментарно здесь, представленного анамнеза и психического статуса, четко выступают явления аутизма и аутического мышления в широком, блейлеровском понимании (отход от реального мира, эгоцентризм, искаженное восприятие действительности, нерезко выраженнаявременами усиливающаяся паранояльная настроенность, однобокость и инертность в мышлении и поведении со всяческими искривлениями и чудачествами, аффективное притупление и амбивалентность, манерность в речи и моторике и т. д.).
Заболевание, по-видимому, возникло в детстве, дебютировало в пубертатном периоде внешне психопатоподобным поведением и внутренними, весьма своеобразно мотивированными переживаниями.
Несмотря на интенсивные курсы лечения (инсулиношоковые и нейролептические) у больной к моменту применения дозированного голодания наблюдались стойкие, с трудом поддающиеся коррекции эмоционально-волевые и ассоциативно-мыслительные нарушения.
Течение медленно — (или даже подостро-) прогредиентное без спонтанных или терапевтических ремиссий.
Здесь можно думать о вялотекущем шизофреническом процессе с паранояльными расстройствами на фоне апатико-абулического состояния.
При ЭЭГ-исследовании, в частности, наблюдаются отчетливые нарушения корково-подкорковых взаимоотношений. Доминирование во всех отведениях, особенно в передних, низкоамплитудной полиморфной активности, состоящей из быстрых колебаний, острых волн и пиков, множества дельта- и тета-волн, а также заостренная форма волн альфа-активности в задних отделах мозга, явление инверсии, разряды полиморфной высокоамплитудной активности, следование ритму световых мельканий в диапазоне низких частот и т. д. — все это свидетельствует о снижении коркового тонуса и превалировании явлений ирритации, вероятно, из глубоких, мезо-диэнцефальных структур и ретикулярной формации ствола мозга.
Во время 26-дневного голодания в клиническом состоянии больной произошли определенные благоприятные сдвиги, которые привели к некоторому оживлению эмоциональной жизни, улучшению ассоциативно-мыслительных процессов, возрождению стимулов и побуждений к целенаправленной деятельности, а также ж тем субъективным ощущениям, которые присущи нормальной психике.
По данным ЭЭГ-исследований больной во время голодания наблюдалась отчетливая активация, особенно в передних отделах, мозга, и некоторое изменение существовавших корково-подкорковых взаимоотношений, которое проявилось в более правильном распределении альфа-активности, уменьшении инверсии, подавлении грубых пароксизмов, некотором уменьшении острых волн и пиков. И все это при общей тенденции к генерализованной десинхронизации кривых, что свидетельствует о направленности ЦНС к активности. По-видимому, во время голодания (на определенном энергетическом уровне) произошла компенсаторная перестройка нервных процессов, которая и привела к улучшению психического состояния больной. Во время же питания продолжающаяся активация оказалась для этой больной чрезмерной и привела к обострению «дремавшей» психотической симптоматики. Понадобилась нейролептическая коррекция.
Этот случай показывает, что терапевтические возможности при любом методе определяются в (Конечном счете сложным переплетением функциональных и деструктивных тенденций процесса, а также и многими другими факторами.
Наблюдение 2. Больной К. (история болезни № 317), 1946 года рождения, учащийся, находился в больнице, им. Ганнушкина с 13 января по 6 марта 1967 года.
Жалобы при поступлении: «наплывы» мыслей и затруднения в мыслительной деятельности.
Из анамнеза. Наследственность, раннее развитие, характер в детстве — без настораживающих особенностей. Перенес корь, коклюш, был склонен к ангинам. В 4-летнем возрасте был приступ ревмокардита с припухлостью лучезапястных и коленных суставов при РОЭ до 48 мм в час. С тех пор серьезными соматическими заболеваниями не страдал, беспокойств со стороны сердца не отмечает.
В школе увлекался математическими предметами, особенно физикой. В старших классах несколько изменился по характеру, появилась несвойственная ему ранее грубость, дерзил учителям. Это расценивалось тогда как проявление «переходного» возраста.
Говорил, что его не устраивает школьная программа, стал приобретать философскую и внепрограммную литературу, много времени проводил в публичной библиотеке за чтением книг по теоретическим проблемам физики. По окончании школы поступил в 1964 году в физико-технический институт, но через 6 месяцев учебу оставил, так как ему не понравилась там методика обучения. Через год поступил в Московский авиационный институт, но вскоре без ведома родителей ушел из института. Говорил родителям, что идет на занятия, но время проводил в публичной библиотеке, изучая «исторические, логические и философские» проблемы физики. Периоды оживления сменялись нерезко выраженными периодами упадка и апатии. Была «чисто физическая слабость» и «депрессионное» состояние, при котором голова «совершенно не работала». Иногда испытывал приступы внезапной мышечной слабости с ощущением «тумана» в голове и «отключением» мыслей. Временами было состояние легкости в теле, «легкости» мыслей, отрешение от действительности, которое больной определяет как «астральные переживания».
Психическое заболевание было впервые заподозрено у К. в 18-летнем возрасте на призывной комиссии. С 16 сентября по 30 декабря 1966 года больной находился на военной экспертизе и лечении в психиатрической больнице № 4 имени Ганнушкина, где ему была проведена инсулинотерапия, но на дозах в 200 ед. инсулина были получены лишь гипогликемические состояния с некоторым оглушением сознания. После выписки почти не выходил из дому, время в основном проводил за чтением книг го физике, иногда без внешнего повода смеялся. Повторно поступил в больницу.
При поступлении. Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Лабораторные анализы и функциональное состояние внутренних органов в пределах нормы.
Со стороны неврологической сферы без признаков органического поражения центральной нервной системы.
Психическое состояние. Внешне в поведении упорядочен, ориентировка в окружающем правильная. Контакту доступен, на лице временами неадекватная ситуации улыбка, говорит торопливо, сбивчиво, часто теряет основную нить мыслей, отвлекается на побочные темы, резонерствует. Жалуется на «наплывы» мыслей, беспорядочное их течение с ощущением потери контроля над ними, а также на трудности сосредоточения внимания, разбросанность в работе, назойливое и навязчивое желание «все охватить разом». Голова постоянно «набита» мыслями, по утрам просыпается с чувством, что голова все время работала. Строит планы на будущее, намерен поступить в Университет, заняться теоретическими проблемами физики, хотел бы иметь возможность «упорядочить большой объем информации». В кино он не ходит, так как не получает там «дополнительного источника информации».
При психологическом исследовании больному доступны сложные обобщения и логический анализ. Однако мышление в целом носит расплывчатый, нецеленаправленный характер. Суждения резонерские, временами разноплановые и амбивалентные. Ассоциации излишне абстрактны, формальны, иногда бессодержательны.
На ЭЭГ (результаты 2-кратного обследования до голодания в основном совпадают) зональные различия выражены нерезко. Альфа-активность (40—60—60 мкв и 10 гц) распространяется и на передние отделы, часто прерываясь во всех отведениях единичными или группами медленных волн типа дельта и тета, вследствие чего альфа-ритм носит фрагментарный характер. Во всех отведениях, но больше в передних, регистрируется и быстрая низкоамплитудная активность. На световой раздражитель или при открывании глаз альфа-активность почти моментально угнетается и столь же быстро восстанавливается по прекращении действия раздражителя без последующей экзальтации.
При длительной ритмической фотостимуляции, особенно демонстративно при открытых глазах, больному можно «навязать» ритмы световых мельканий в диапазоне низких и средних частот с некоторой асимметрией в лобных отведениях. Кожно-гальваническая реакция (КГР) регистрируется в виде двухфазной синусоидальной волны достаточного размаха, возникая чаще в ответ на внешние раздражители. Применение фармакологических проб (в двух разных исследованиях) аминазин 2,5% раствора 1,0 внутримышечно и адреналин 0,1% раствора 0,5 мл подкожно существенно не меняет характера кривых, но увеличивает количество медленных волн, особенно в передних областях мозга.
Ниже следует краткое описание клинического состояния больного и ЭЭГ-данных во время его 18-дневного голодания и последующего питания. Исследования были продолжены на 3, 10, 17 и 18 дни голодания, а затем на б, 8, 22 дни питания и катамнестически через 6 месяцев и 1 год после лечения (рис. 3). На 3 день голодания поведение больного обычное, гуляет на свежем воздухе, чувство голода незначительное, язык обложен.
На ЭЭГ несколько поднялась амплитуда альфа-активности в задних отделах мозга. В передних отделах наряду с отдельными группами альфа-, тета- и дельта-волн усилилась низкоамплитудная высокочастотная активность. Облегчено следование ритму световых мельканий в диапазоне средних и низких частот.
10 день голодания. Исчезла неадекватная улыбка, более критичен к своему состоянию, отмечает, что в голове буквально «прояснилось», исчезли побочные, неопределенные обрывки мыслей, стал более произвольным и упорядоченным их ход. Живее воспринимает окружающий мир. Хорошо спит ночью, просыпается с чувством свежести и ощущением, что голова «отдыхала».
На ЭЭГ амплитуда альфа-активности ниже, чем в предыдущих исследованиях, и регистрируется в виде более или менее правильного и регулярного ритма в задних отделах мозга, но и там он изредка прерывается отдельными дельта-волнами. В целом альфа-акгивность по-прежнему носит фрагментарный, как бы пароксизмальный характер, распространяется и на передние отведения в виде небольших групп альфа-волн, но в промежутках между ними более выражена быстрая активность. Зональные различия больше приближаются к норме. Облегчено следование ритму световых мельканий в диапазоне средних и низких частот. Реакции на внешние раздражители живые и адекватные. Исчезли спонтанные колебания КГР.
На 17—18 дни голодания у больного стала появляться общая слабость, сон стал беспокойным, появилось резкое чувство голода.
На ЭЭГ общий вид кривых такой же, но несколько усилилось количество медленных волн и быстрой активности, особенно в передних отделах мозга. Во время исследования спонтанно наступают длительные периоды исчезновения альфа-активности и появления во всех отведениях медленных волн. Облегчено следование ритму световых мельканий в диапазоне низких частот. Парадоксальные реакции на внешние раздражители. Объективных признаков сна больного нет. Реагирует при обращении к нему, при этом на ЭЭГ вновь появляется альфа-активность. Лечебное голодание было прекращено на 18 день. Во время питания поведение адекватное, жалуется на общую слабость.
Перед исследованием на 6 день питания больному пришлось, как выяснилось, ожидать в накуренном больными общем вестибюле. Жаловался на слабость, головокружение и тошноту. На ЭЭГ такие же парадоксальные реакции, как на 18 день голодания.
Через 2 дня состояние больного заметно улучшилось, исчезла слабость. На ЭЭГ-исследовании на 8 день питания мозговые ритмы более упорядочены.
В последующие дни питания больной не утратил благоприятные клинические сдвиги, достигнутые во время лечебного голодания. Окреп физически. На 22 день питания на ЭЭГ больного зональные различия в распределении альфа-активности при общем подъеме их амплитуд более приближаются к нормальному. Фотореакции живые и адекватные. Следование ритму в диапазоне средних и низких частот затруднительно.
После выписки из больницы больной соблюдает растительно-молочную диету, ни к каким медикаментозным средствам не прибегает, самочувствие хорошее, работает лаборантом, пытался поступить в Университет, но не был допущен врачебной комиссией, так как больной еще не снят с диспансерного учета. В психическом состоянии больного остаются нерезко выраженные своеобразные эмоционально-волевые и мыслительные особенности. На ЭЭГ больного через 1 год после лечения зональное распределение альфа-активности приближается к норме, но во всех отведениях регистрируется повышенное количество крупных дельта- и тета-волн. Фотореакции адекватны.
Отведения обозначены теми же латинскими буквами. Височное отведение не регистрировалось. При биполярной записи в отличие от предыдущих снимков вначале идут теменно-затылочные, затем теменно-лобные. КГР — кожно-гальканическая реакция. На снимке фрагменты из ЭЭГ- исследований. 18 день голодания и 6 День питания представлены двумя отрезками кривых (А и Б), демонстрирующие изменения электрической активности на протяжении одного и того же исследования. Объяснения в тексте.
Данное заболевание, вероятно, возникло в пубертатномпериоде и относится к шизофрении, простой форме, психопатоподобному варианту.
Течение медленно-прогредиентное. Ведущее место занимает, по терминологии Д. Е. Мелехова, синдром лабильности волевого усилия и дезорганизации целенаправленной активности. Интерес в данном случае также представляют пароксизмально наступающие состояния мышечной слабости с ощущением «тумана» в голове и «отключения мыслей, которые особенно заметно проявлялись у больного в прошлом.
Основными особенностями ЭЭГ у больного являются фрагментарный и как бы пароксизмальный характер проявления самой альфа-активности, наличие множества дельта- и тета-волн, особенно в передних отделах мозга, облегченное следование ритму световых мельканий в диапазоне средних и низких частот, а также легко наступающая дезортанизация мозговых ритмов с появлением парадоксальных реакций при относительно неблагоприятных условиях и нагрузках, например, на 18 день голодания или 6 день питания. Эти и другие данные свидетельствуют, по-видимому, о снижении коркового тонуса и ослаблении и дезорганизации активирующих и тормозных отделов ретикулярной фармации ствола и мезо-диэнцефального уровня мозга, тесно связанных, как известно, с передними отделами коры больших полушарий. Во время дозированного по срокам голодания и последующего питания в клиническом состоянии больного и параллельно в кортикальных и корково-подкорковых взаимоотношениях, надо полагать, произошли (благоприятные сдвиги, которые привели к облегчению и оживлению интеллектуально- мыслительных и эмоционально-волевых функций больного.
И, наконец, очень кратко, наблюдение 3. Больная Ц., 1949 года рождения, учащаяся музыкального училища (история болезни № 7468).
При поступлении предъявляет одну и ту же жалобу: испытывает ощущение и запах отхождения собственных кишечных газов.
Из анамнеза. Заболевание впервые проявилось в марте 1967 года. Вне какой-либо связи с инфекционным заболеванием или психо-травмирующей ситуацией стала ощущать непроизвольное выделение своих кишечных газов и соответствующую реакцию окружающих. Безуспешно лечилась в соматической больнице, где терапевты вначале предполагали наличие хронического гастрита или колита. С 6 сентября по 19 октября 1967 года больная была стационирована в психиатрическую больницу № 13, принимала галоперидол, элениум и другие общеукрепляющие средства, затем была переведена в клинику лечебного голодания.
До марта 1967 года родители не замечали никаких признаков психического заболевания. С детства больная отличалась робким и спокойным нравом, была привязана к своим родным, больше сидела дома, мало общалась с подругами. Родители и сама больная объясняет ее повышенную стеснительность и замкнутость тем, что она заикается. Больная средне училась в обычной школе и лучше в музыкальной.
Из соматических заболеваний перенесла скарлатину, корь, свинку, желтуху и ревматическую атаку, были удалены миндалины, произведена аппендектомия.
Объективно. Среднего роста, пикнического телосложения, хорошего питания. Со стороны внутренних органов каких-либо нарушений функций не обнаружено. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
Со стороны неврологического статуса без знаков органического поражения центральной нервной системы.
Психическое состояние. Ориентировка в окружающем правильная, контакту доступна, гипомимична. Отвечает с задержками, возможно, вследствие заикания. Какие-либо интеллектуально-мыслительные затруднения отрицает. Свою болезнь видит только в непроизвольном отхождении кишечных газов, которые она сама ощущает и окружающие замечают, о чем она догадывается по их мимике и жестам. Временами запахи она не ощущает, но здоровой себя не чувствует. Постоянно находится в ожидании их появления. Разубеждению не поддается. В отделении больная пассивна, бездеятельна, читает одну и ту же книгу, медлительна, малообщительна. С родными мягка в обращении.
При психологическом обследовании у больной выявлены определенные расстройства мыслительной деятельности в форме замедленности и бедности ассоциативных связей, излишней конкретности, соскальзываний и разноплановости мышления, а также в снижении уровня обобщения, в утрате способности понимания условности и подтекста в рисунках.
На ЭЭГ в затылочных, теменных и центральных отведениях регистрируется гиперсинхронизированный полиморфный ритм, состоящий из высоких альфаподобных и крупных тетаподобных волн и их сочетаний. В лобных и височных отведениях та же активность, но ниже по амплитуде В теменных отведениях эта активность выше, чем в затылочных, а при биполярной записи наблюдается резко выраженная инверсия. При действии световых, звуковых раздражителей, открывании глаз, их сочетании, при словесном привлечении внимания больной описанная активность не подавляется.
Кодно-гальваническая реакция запаздывает и появляется в виде однофазной волны только в ответ на настойчивый раздражитель.
Больной было проведено 19-дневное голодание. На 3 день голодания у больной возобновились все болезненные ощущения и переживания. Появилась общая слабость, сердцебиения и неприятные ощущения в области сердца. Язык обложен. Чувство голода нерезкое.
На 7 день голодания ощущение запахов уменьшилось, общее самочувствие лучше. Остается вялой, медлительной и бездеятельной. На 17 день голодания запахи не ощущает, но психическое состояние больной существенно не изменилось. Лечебное голодание длилось 19 дней и было прекращено после неполного очищения языка и появления некоторого чувства голода.
Во время последующего питания в первые дни вновь ощутила те же запахи. К 8—10 дню настроение больной немного повысилось, запахи не ощущает, о своей болезни говорит уклончиво, опасается, что запахи вновь возвратятся, полной критики к своему состоянию нет. После выписки из больницы больная почти все время сидит дома, иногда ощущает запахи, иногда нет, но находится в постоянном ожидании их появления.