К вопросу о роли дозированного голодания в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки М. И. МИНЯЙЛЕНКО (Москва)

К вопросу о роли дозированного голодания в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки

М. И. МИНЯЙЛЕНКО (Москва)

Язвенная болезнь представляет собой страдание, при терапии которого необходимы совместные усилия терапевтов, хирургов, невропатологов, психиатров и физиологов. При лечении язвенных больных в соматических стационарах их редко консультируют невропатологи, а еще реже психиатры. Здесь, нам кажется, интернисты стоят на старых укоренившихся позициях, что язвенная болезнь является чисто соматическим заболеванием.

По этому вопросу К. А. Скворцов (7, 8) пишет следующее: «Лечащий врач при знакомстве с больным должен научиться улавливать тот «известный психический коэффициент», выносимый за скобки соматического страдания, обычно именуемый «функциональным», «невротическим», «психогенным» и т. д. Этот коэффициент надо расшифровать, овладеть им и использовать в деле лечения данного больного». Далее он пишет, что «не существует болезни без нервно-психических симптомов».

В литературе нам не встретилось описания психических нарушений у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, за исключением кратких указаний Т. А. Невзоровой (3), а также указания И. Г. Равкина (6) со ссылкой на совместные данные сотрудников его клиники Я. И. Чехович и Т. С. Гальпериной. И. Г. Равкин пишет следующее: «За два-три дня, а иногда за шесть-семь дней до появления симптомов обострения язвенного процесса больные становятся раздражительными, у них появляется тревога, подавленное настроение, иногда апатия, плохой сон с кошмарными сновидениями».

В клинике лечебного голодания мы встречали достаточное количество больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, у которых были те или иные психические нарушения.

По нашим наблюдениям, язвенной болезни сопутствует чаще астенический синдром. С возникновением язвенной болезни и, в случаях безуспешности ранее проводимой терапии, у некоторых больных, видимо, чаще с вегетативно- нервной формой язвенной болезни, возникали депрессивно- ипохондрические реакции.

Больные были фиксированы на своем заболевании, преувеличивали тяжесть своего страдания, считали свою болезнь неизлечимой. До поступления в клинику больные за последний год неоднократно лечились в соматических стационарах по поводу обострения язвенной болезни, а 20 из них было проведено санаторно-курортное лечение в желудочно-кишечных санаториях. Упорно рецидивирующее течение язвенной болезни являлось постоянной причиной углубления тех психических нарушений, которые были в начале болезни, как это видно из таблицы 1.

Таблица 1

Зависимость глубины психо-патологического синдрома от длительности заболевания язвенной болезнью

Больные язвенной болезнью были чаще всего лица с теми или иными особенностями черт характера, большей частью люди физического труда (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по профессиям

У лиц физического труда в питании часто были нарушения пищевого режима и алиментарные погрешности, двое из них лечились в психо-неврологических диспансерах по поводу хронического алкоголизма, а двое других по поводу психопатии. Частые нарушения пищевого и диетического режима, никотиновая и алкогольная интоксикация, наличие сопутствующих патологических процессов в близости от гастродуоденальной зоны, видимо, оказывали влияние на течение язвенного процесса и формирование психо-патологического синдрома. Кроме алкоголя у этих больных были и другие экзогенные вредности — курение табака у 28 чел.; травмы головы у 7 чел.; длительная психотравмирующая ситуация в быту (чаще неполадки в семье) и на работе у 28 человек.

При наблюдении за поведением больных в клинике обращает на себя внимание общий депремированный фон их настроения: у большинства вегетативно-эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, повышенная раздражительность, невозможность на чем-либо сосредоточиться, нетерпеливость. Они легко вступают в конфликт с персоналом и больными. Характер психических нарушений у язвенных больных, видимо, зависит от преморбидных черт характера больного и продолжают нами изучаться.

На основании наблюдений мы можем предположить, что, видимо, большое влияние на дальнейшее течение язвенной болезни имеют экзогенные вредности — курение табака, употребление спиртных напитков, нарушение пищевого и диетического режима, нервно-конфликтная ситуация в быту и на работе. Все эти и другие экзогенные вредности в различном сочетании друг с другом и обусловливают упорно-рецидивирующее течение язвенной болезни. Указанные экзогенные вредности чаще бывают у лиц мужского пола, и не случайно их в нашей клинике было 29 чел. из 34 (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по полу и возрасту

В условиях специализированной клиники все наши больные довольно легко переносили воздержание от приема пищи. Контакт с больными, прошедшими лечение с положительным результатом, вселял в них бодрость духа и надежду на выздоровление. При соответствующей психо-терапевтической подготовке, нам кажется, что даже в обычных условиях любого стационара и даже при лечении в амбулаторных условиях эти больные могут сравнительно легко переносить воздержание от приема пищи довольно длительное время. У язвенных больных боли в эпигастральной области чаще бывают «голодные», «на пустой желудок», «ночные боли» и утихают они чаще после приема пищи. У некоторых больных в период обострения болей иногда возникает стремление что- либо съесть для уменьшения этих мучительных и острых болей. Но твердая установка на лечение дает им возможность преодолеть голодание.

Для снятия болевого синдрома мы назначали атропин по 8—10 капель 0,1% раствора на прием 2—3—4 раза в день. При резких болях атропин назначали в инъекциях по 0,5—1 мл 0,1% раствора 2—3 раза в день. В случаях плохой переносимости атропина им назначали папаверин или платифиллин. Указанные спазмолитики больные получали до 4—5, а иногда и 6—8 дня голодания в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Для уменьшения болевого синдрома наряду со спазмолитиками мы применяли и физиотерапевтические процедуры — это, прежде всего, грелки на эпигастральную область и общие теплые ванны (пресные или соляно-хвойные), а во время голодания давали еще теплый боржоми и без газа по 50—100 гр на прием каждые полчаса—час.

У больных с упадком питания и явлениями авитаминоза назначалась витаминотерапия, которая продолжалась и во время голодания (3 больных).

В случае наличия перифокального воспаления или воспалительного вала вокруг язвы (положительный синдром Менделя и данные рентгеноскопии) мы назначали антибиотики (2 больных).

У большинства наблюдаемых нами больных язвенная болезнь сочеталась с заболеванием печени (хронический гепатохолецистит, гепато-холанго-холецистит, дискинезия желчного пузыря и др.). Некоторым больным с гепато-холециститом даже во время голодания мы назначали как желчегонное слабительную соль по Демьянову, чем достигалось, на наш взгляд, лучшее промывание верхнего этажа желудочно-кишечного тракта и при этом несколько сглаживалась печеночная симптоматика. Во время голодания мы стремились сократить прием медикаментов до минимума, а большая часть больных вообще никаких лекарств не принимала.

Мы стремились дать возможность организму включить резервную компенсацию для борьбы с недугом.

На таблице 4 показано распределение больных по сочетанию язвенной болезни с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Таблица 4

Распределение больных по сочетанию язвенной болезни с сопутствующими соматическими заболеваниями

В результате проводимой терапии язвенные боли прекратились на третий—пятый день — у 14 больных, на 6—8 день — у 10 больных, на 9—10 день — у 6 больных, на 11 — 15 день — у 2 больных.

Длительность воздержания от приема пищи в наших наблюдениях была от 10 до 15 дней — у 14 больных, от 16 до 20 дней — у 16 больных, от 21 до 30 дней — у 4 больных, и 1 больной воздерживался от приема пищи 40 дней.

С прекращением голодания-ванны и массаж отменяются, а очистительная клизма на восстановлении делается до самостоятельного стула.

Показанием к прекращению лечебного голодания мы руководствовались стойким исчезновением язвенной симптоматики, очищением языка и появлением ощущения чувства голода (начало первой фазы пищевого возбуждения по Ю. С. Николаеву (4, 5).

После окончания восстановительного периода 32 больным была сделана контрольная рентгеноскопия. У 31 больного — полное рубцевание язвенной «ниши» и отсутствие всего комплекса язвенной симптоматики; у 1 больного (больной Р., 38 лет) с язвой желудка на малой кривизне контрольная рентгеноскопия была сделана на 10 день питания после 15 дней голодания и показала, что язвенная «ниша» у него в состоянии «незакончившегося рубцевания» (по заключению рентгенологов док. мед. на у к А. И. Бухмана и И. И. Лучинского). Месяц спустя и у него при повторном рентгенологическом исследовании «ниша» не была выявлена.

Следует отметить, что у многих больных также исчезли проявления некоторых сопутствующих заболеваний, исчезла фиксация на прежних болезненных ощущениях и переживаниях, стало хорошее настроение, улучшился сон, полностью была восстановлена трудоспособность.

Рис. 1. Р-грамма б-го Р-ва при поступлении в клинику.

Рис. 2. Р-грамма б-го Р-ва на 10 день питания после 5 дней голодания.

На основании наших немногочисленных наблюдений мы можем высказать предварительное мнение, что сроки голодания должны быть строго индивидуальны, зависят от формы и длительности заболевания, и в каждом конкретном случае должны быть учтены сопутствующие заболевания и переносимость больным голодания. Наиболее оптимальная длительность лечебного голодания у язвенных больных по нашим предварительным данным 20—25 дней (по данным А. Н. Бакулева и Р. С. Колесниковой (1, 2) 12—18 дней).

Рис. 3. Р-грамма б-го Р-ва месяц спустя после 15-дневного голодания.

Рис. 4. Р-грамма б-го К-ко при поступлении в клинику.

В подтверждение последнего тезиса приводим следующее наблюдение.

Больной Р., 38 лет, механик института АН СССР, с 23-летнего возраста страдает гастритом, с 33-летнего возраста — язвенной болезнью желудка. По поводу упорно рецидивирующей формы язвенной болезни неоднократно лечился в соматических стационарах, дважды был в желудочном санатории (1965 и 1966 гг.). В связи с упорным течением болезни предложили оперативное лечение. При поступлении в клинику обострение язвенной болезни подтверждено рентгенологически (снимок 1).

Рис. 5. Р-грамма б-го К-ко в конце курса лечебного голодания.

Месяц спустя рентгеноскопически было констатировано полное рубцевание язвы желудка, а язвенная симптоматика исчезла за две недели до этого. Это видно на снимке 3.

В случаях с выраженной резистентностью к обычным видам консервативной терапии дозированное голодание в более продолжительных сроках дало положительный терапевтический аффект В подтверждение этого приводим следующее наблюдение.

Больной К., 53 лет, по профессии врач-хирург, с 25-летнего возраста страдает гастритом. В 38-летнем возрасте рентгенологически была установлена язва желудка. С тех пор до настоящего поступления в клинику ежегодно наблюдались обострения язвенной болезни. Неоднократно лечился в соматических стационарах. В последние 4—5 лет рецидивы язвенной болезни стали более длительные и упорные, с трудом поддавались обычным видам консервативной терапии. За последний год, несмотря на 3-месячный курс противоязвенного лечения в условиях соматического стационара, язвенная «ниша» на малой кривизне желудка не зарубцевалась и больному было предложено оперативное лечение.

Больной прошел курс разгрузочно-диетической терапии (голодание в течение 40 дней). В результате проведенной терапии полностью исчезла язвенная симптоматика и рентгенологически было подтверждено полное рубцевание язвенной «ниши» на малой кривизне желудка.

Больной находится под нашим наблюдением в течение года после лечения. Соблюдает рекомендованный режим. Гастрологических жалоб нет.

Непосредственные результаты лечения язвенной болезни дозированным голоданием весьма обнадеживающие. Из 52 больных, прошедших лечение, ремиссия наступила у 51 больного, т. е. в 98% случаев. Большой интерес представляет отдаленные результаты. Из 62 больных, прошедших лечение, рецидив язвенной болезни был лишь в 3 случаях: через 4 месяца, через 6 месяцев и в 1 случае — через 3 года.

Противопоказанием к применению лечебного голодания у язвенных больных мы считали:

1.   Кровоточащие язвы.

2.    Пенетрирующие язвы.

3.   Язвы с подозрением на малигнизацию.

4.  Осложненные язвы в виде Рубцовых деформаций с нарушением эвакуации пищи из желудка.

5.    Язвенная болезнь у больных с сопутствующим заболеваниями, которым лечение голоданием противопоказано по сопутствующему заболеванию.

6.    Язвенная болезнь с локализацией язвенного процесса в пилоричеоком канале или вблизи от него.

Выводы

1.  Лечебное голодание у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с психическими нарушениями дало удовлетворительные непосредственные результаты лечения — полное исчезновение язвенной симптоматики у всех больных, а рентгенологически заживление язвенной «ниши» подтверждено у 33 больных из 34.

2.   Отдаленные результаты вполне удовлетворительные. Через год рецидив язвенной болезни был у 2 больных.

3.   При наблюдении за больными во время голодания, в восстановительном периоде и при диспансерном наблюдении в течение года мы можем подтвердить, что дозированное голодание в указанных сроках не оказывает вредного влияния на больных.

4.   Дозированное голодание, как лечебное средство, в сочетании с другими средствами консервативной терапии при лечении язвенной болезни является относительно безопасным методом лечения и может быть рекомендовано, при правильном отборе больных, для более широкого применения в терапевтических клиниках.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бакулев, А. Н., Газ. «Мед. работник», 1966, 65.

2. Бакvлев А. Н., Колесникова Р. С. Жур. Клин. медицина, 1962, 2, 14.

3. Невзорова Т. А. Психопатология в клинике внутр. болезней и неотложная..помощь, М., 1958.

4. Николаев Ю. С. Тр. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1963, т. 39, 5.

5. Николаев Ю. С. Инструктивно-методическое письмо, М., 1965.

6. Равкин И. Г. Жур. Клинич. медицина, 1965, 9, 65.

7. Скворцов К. А. Сборн. трудов института психиатрии АМН. М., 1946, 11.

8. Скворцов К. А. Тез. научн. практич. конференции по вопросам психотерапии. М., 1956, 59.