О динамике основного обмена при лечебном голодании больных с ипохондрическим синдромом В. Б. ГУРВИЧ (Москва)

 О динамике основного обмена при лечебном голодании больных с ипохондрическим синдромом

В. Б. ГУРВИЧ (Москва)

Вопрос об обмене веществ, в частности, основном обмене, является одним из ведущих при объяснении патофизиологических механизмов голодания (1, 5, 9, 11, 12, 14).

В. В. Пашутин (9) и его ученики отмечали понижение основного обмена у животных при голодании. Они обнаружили также, что повторное голодание с последующим откармливанием резко повышает обменные процессы, которые принимают «юношескую напряженность».

У собак при голодании (1) наблюдали заметное понижение газообмена в первые два дня и устойчивое его положение с 4 дня до конца голодания.

При изучении газообмена у двух собак, к четвертому дню голодания у одной собаки, поведение которой было спокойным, находили заметное снижение обмена; уменьшение потребления кислорода и выделения углекислоты (5). У второй собаки, которая была «подвижна и громко лаяла», к четвертому дню голодания отмечалось незначительное повышение газообмена. В дальнейшем газообмен у обоих животных интенсивно падал, особенно в течение первых двух недель голодания. Это нашло свое подтверждение и в других исследованиях (13), в которых было отмечено, что во время голодания наблюдается урежение дыхания, снижение газообмена, понижение дыхательного коэффициента.

Энергетический обмен при голодании человека, длившегося 31 день, был впервые описан Бенедиктом (11). Основываясь на полученных данных, Бенедикт (11), а в дальнейшем и другие авторы (12, 14) указывают, что в начале голодания, начиная с четвертого до 9—10 дней, организм в качестве приспособительных использует ряд компенсаторных механизмов, в частности, усиление выделения углекислоты легкими и обильное поглощение кислорода. Указанные авторы отмечают, что значительная часть кислорода идет на окисление жира и продуктов его метаболизма, при этом дыхательный коэффициент резко падает. Газообмен в течение первых двух недель голодания быстро понижается, а затем стойко держится на уровне ниже исходного. Дыхательный коэффициент к концу голодания остается на низких цифрах (0,70).

Другие авторы (4), исследовавшие газообмен веществ у человека, голодавшего 42 дня, находили в первые дни его повышение, особенно выраженное в первые часы голодания. Лишь на 6 день основной обмен снижался до нормы,.а затем, до конца голодания, продолжал уменьшаться с небольшими колебаниями, достигнув к 37 дню 49% от исходного.

В период питания, о котором в доступной нам литературе мы обнаруживали лишь единичные работы (7, 8, 14), газообмен человека усиливается, достигая на 10 день своей нормы, а дыхательный коэффициент в течение первых 10 дней питания вновь повышается примерно до 0,9.

Отдельные показатели внешнего дыхания (число дыхательных движений и т. д.), исследовавшиеся при голодании собак (3), уменьшались, особенно в начале голодания, а также в терминальном периоде.

У больных шизофренией в динамике разгрузочно-диетической терапии регистрировалась частота дыхания (10), при этом было показано, что в процессе голодания частота дыхания снижается на 2—4 дыхательных движения в минуту, а в периоде диетического питания постепенно учащается, достигая к концу лечения исходного уровня или несколько превышая его.

Г. Н. Бжишкян-Бородина (2) отмечала в процессе длительного голодания больных гипертонической болезнью и ожирением выраженное увеличение экскурсии грудной клетки и жизненной емкости легких. В периоде питания, по сравнению с периодом голодания, жизненная емкость легких еще более увеличивалась.

Сведения о динамике основного обмена при разгрузочно-диетической терапии психически больных (больных шизофренией) нам удалось получить лишь из работ Ю. С. Николаева, В. Н. Лапшина, Ю. Л. Шапиро (7, 8). Авторы наблюдали во время голодания снижение суточного энергообмена (в ккал в сутки) и повышение его в периоде питания. Энергозатраты, выраженные в ккал на кг веса, во время голодания также снижались, но не столь интенсивно, как суточный энергообмен, а в периоде питания начинали заметно увеличиваться, превышая на 13 день исходный уровень. Авторы отметили фазность в сдвигах газообмена, соответствующую клиническим стадиям лечебного голодания, и различие в динамике суточного обмена и обмена в расчете на кг веса, особенно заметное в I и III стадиях голодания. По мнению этих авторов, полученные ими данные свидетельствуют об адаптации организма к голоданию, а само голодание является мощным биологическим фактором воздействия («чрезвычайным раздражителем», «стрессором»).

В задачу настоящей работы входило изучение динамики основного обмена как суточного, так и в расчете на кг веса тела при разгрузочно-диетической терапии психически больных, в основном с ипохондрическим синдромом; проследить направленность газообмена в процессе лечения у больных с различным исходным уровнем обмена (нормальным, повышенным или пониженным); определить характер динамики поглощенного O₂, выделенного СO₂, дыхательного коэффициента, времени задержки дыхания (проба Штанге), показателей внешнего дыхания.

Таблица 1

Основной обмен (динамическое исследование)

Нами исследовался основной обмен у 65 больных. Из них 33 больных были с ипохондрическими реакциями и развитиями в возрасте от 18 до 60 лет (19 мужчин, 14 женщин) и 32 больных шизофренией в возрасте от 18 до 47 лет (19 мужчин, 13 женщин). Из числа обследованных больных с ипохондрическими состояниями у 15 наблюдались затяжные ипохондрические реакции, у 10 — ипохондрическое развитие личности, у 8 больных ведущее место в клинической картине занимал синдром дисморфофобии. Продолжительность заболевания от 4 месяцев до 17 лет. Из числа обследованных больных шизофренией у 27 человек была диагностирована простая форма, у 5 — параноидная форма. Ипохондрический синдром отмечался у 23 больных (астено-ипохондрический — 7 человек, сенестопатически-ипохондрический — 15, со сверхценными бредоподобными идеями— 11, бредовыми — 3 человека), апатикоабулический — у 7 больных, параноидный с явлениями автоматизма — у 2 больных. Давность процесса от 1,5 до 19 лет. Течение преимущественно вялотекущее.

Разгрузочно-диетическая терапия проводилась по методу Ю. С. Николаева (6). Период голодания продолжался от 12 до 35 дней. Период восстановления варьировал примерно в тех же сроках. Энергообмен исследовался на аппарате основного обмена 3-М (А003-М, конструкция по принципу аппарата Крога) посредством непрямой калориметрии. Ошибка метода колеблется в пределах ±10%. Расчет основного обмена производился по количеству поглощенного кислорода при дыхательном коэффициенте 0,85, а также и с предварительным определением дыхательного коэффициента. При определении энергетических затрат использовался метод стандартизации по таблицам Гарриса и Бенедикта. Конечный результат выражался в процентах. Исследование проводилось в одном и том же помещении, при комнатной температуре, отсутствии резких внешних раздражителей, в одно и то же время — утром, натощак, в положении лежа. Газообмен исследовался до лечения — исходный фон, при голодании — в I стадии (1—4 день), во II стадии — (5—8 и 9—12 дни), в III стадии (13—17, 18—22, 23—30 дни); и последующем питании в сроки, аналогичные срокам длительности голодания. Каждый больной обследовался от 6 до 13 раз. Всего проведено 558 исследований.

Полученные данные обработанные методом вариационной статистики и сведены в таблицы.

Как видно из таблицы 1, основной обмен до начала голодания в среднем у всех больных, взятых суммарно, был несколько повышен — +9%. В первой стадии и до 7—8 дня второй стадии голодания суточный энергообмен обнаружил тенденцию к повышению, а при выражении на кг веса тела обмен оказался статистически вероятно увеличенным (Р<0,05).

Во II и III стадиях голодания суточные энергозатраты по отношению к исходному фону статистически достоверно снизились (на 10 день Р<0,05, 15 день — Р<0,01; 25 день — Р<0,001). Интенсивность обмена (в ккал на кг веса) во время II и III стадий голодания в наших исследованиях достоверных сдвигов не обнаружила.

В первой стадии питания суточный обмен (в ккал в сутки) имел тенденцию к повышению (по отношению к 25 дню голодания повышение оказалось статически достоверным Р<0,001). Расход энергии в расчете на кг веса по отношению к исходному уровню в это время также достоверно увеличился (Р<0,01).

Во II и III стадиях питания суточный обмен значительно возрос (по отношению к исходному уровню на 10 день Р<0,02; на 15, 20, 25 дни Р<0,01). Интенсивность обмена (в ккал на кг веса) во II и III стадиях питания оказалась значительно выше исходного уровня (на 7, 10, 15, 20, 25 дни Р<0,001).

Следует отметить большие индивидуальные различия суточного обмена у обследованных (от 1099 до 2689 ккал в сутки).

В связи с этим основной обмен был нами выражен в процентах и полученные данные обработаны статистически. Динамика обмена в выражении в процентах оказалась соответствующей динамике суточных энергозатрат. Обмен (в %) по отношению к исходному уровню достоверно понижался во II и III стадиях голодания (на 15 и 25 день Р<0,05) и повышался во II (на 7 день Р<0,01; на 10 день Р<0,001) и III стадиях (на 15, 20, 25 день Р<0,001).

Средние цифры, однако, нивелируют особенности динамики газообмена в случаях, где его исходный уровень отличался от общепринятой нормы (±10,0).

Нарушения обмена наблюдались у 43 больных (66,1%), из них у 30 человек он был повышен (46,1%), у 13 — понижен (20%). Нормальные цифры обмена отмечались у 22 больных (33,9%).

В первой стадии голодания у больных с нормальным исходным фоном основного обмена наблюдалось достоверное повышение энергозатрат (Р<0,02). Во II и. III стадиях выявлялись колебания обмена с тенденцией к снижению (на 25 день). В периоде питания энергообмен в этих случаях достоверно возрастал (во II стадии на 7 и 10 день Р<0,01; в III стадии на 15 день Р<0,001; 20 день Р<0,05; 25 день Р<0,001).

В группе больных с повышенным исходным уровнем обмена во время голодания наблюдалось достоверное снижение обмена во II стадии (на 10 день Р<0,001), в III стадии (на 15 и 25 день Р<0,001; на 20 день Р<0,02), а в периоде питания достоверное повышение лишь в III стадии (на 20 день Р<0,05).

В группе больных с пониженным исходным уровнем газообмена в I стадии голодания отмечалось достоверное повышение обмена (Р<0,001), державшееся в течение всего голодания (в III стадии на 20 день Р<0,001). Во время питания основной обмен в этих случаях еще более повышался: в I стадии на 4 день (Р<0,02), во II стадии — на 7 и 10 день (Р<0,001), в III стадии на 15 день (Р<0,001).

Таблица 2

Показатели дыхательного обмена (динамическое исследование)

Из таблицы 2 можно видеть изменения показателей дыхательного обмена и времени задержки дыхания в процессе голодания и последующего питания. Количество кислорода несколько увеличивалось в I стадии голодания и в дальнейшем достоверно уменьшалось (во II стадии на 10 день Р<0,02; в III стадии на 15 и 25 день Р<0,001; на 20 день Р<0,02). Во время восстановления количество поглощаемого кислорода достоверно увеличивалось в III стадии (по отношению к исходному уровню на 15, 20 и 25 день Р<0,01). Количество углекислоты во время периода голодания имело стойкую тенденцию к снижению, а в периоде питания явно возрастало (Во II стадии на 10 день Р<0,01, в III стадии на 20 день Р<0,05; на 25 день Р<0,001).

Дыхательный коэффициент, несколько повышенный до лечения (0,88), в течение всего голодания был достоверно снижен (на 4 и 7 день Р<0,01; на 10, 15, 25 день Р<0,01; на 20 день Р<0,02), а во время питания отчетливо повышался (на 4 день Р<0,02; 7 день Р<0,001; 25 день Р<0,01).

Время задержки дыхания, определявшееся на вдохе, характеризовалось значительными индивидуальными различиями (от 20 сек до 2 минут). В связи с этим показатели времени задержки дыхания на различных этапах голодания и восстановления у каждого из больных были отнесены к их исходному уровню и полученные данные статистически обработаны. Из таблицы 2 можно видеть увеличение времени задержки дыхания-во время голодания более чем вдвое, и уменьшение этого показателя в периоде питания почти наполовину от исходного уровня;

В таблице 3 приведены данные динамического исследования показателей внешнего дыхания.

Обнаружилась достоверная динамика дыхательного и минутного объемом.

Так, в периоде голодания минутный объем снижался, особенно в III стадии (на 25 день Р<0,001).

Во время питания во II стадии увеличивался дыхательный объем (на 10 день Р<0,01) и минутный объем (на 10 день Р<0,05). В III стадии дыхательный объем оставался увеличенным (на 15 и 25 день Р<0,01; на 20 день Р<0,02). Также был увеличен и минутный объем (на 15 и 25 день питания Р<0,01). Дополнительный объем достоверно увеличивался в III стадии питания (на 20 день Р<0,02), а остаточный объем — в III стадии голодания (на 25 день Р<0,05).

Проведенные нами данные динамики основного обмена и показателей внешнего дыхания при лечебном голодании больных с ипохондрическим синдромом совпадают с данными других авторов (4, 8, 11, 14).

Выявленное различие абсолютных величин обмена (суточные энергозатраты) и интенсивностью обмена (энергозатраты на кг веса) во II и III стадиях голодания и в первой стадии питания трактуется как относительное соответствие закону Рубнера и математическим закономерностям Банера, имеющим место для различных видов животных и человека при обычных условиях их существования (8). Падение суточного обмена во время голодания связывается с уменьшением общей массы тела, а повышение интенсивности газообмена (ккал на кг веса) свидетельствует о сохранности адаптационных возможностей при лечебном голодании организма (7, 8).

Таблица 3

Показатели внешнего дыхания (динамическое исследование)

В наших наблюдениях также обнаруживается определенная фазность в динамике суточного обмена, совпадающая со стадиями (и периодами) голодания и питания. Так, энергообмен при голодании повышается в стадии «пищевого возбуждения», снижается в стадии «ацидоза» и «выравнивания». Во время питания повышается в стадии «интенсивного восстановления» и остается повышенным в стадии «нормализации». Повышение основного обмена во время восстановления может быть объяснено стимулирующей ролью голодания и активацией обменных процессов.

В случаях, где до лечения имелись отклонения газообмена от нормальных величин (±10%), в процессе лечебного голодания отмечалась тенденция в динамике показателей обмена в приближении к «общей средней обмена», особенно выраженная в конце голодания и восстановления (табл. 1). Такая тенденция может, на наш взгляд, свидетельствовать о «нормализации» обменных процессов в результате лечения методом полного голодания.

Снижение респираторного обмена во время II и III стадии голодания (уменьшение количества поглощаемого кислорода и количества выделяемой углекислоты), понижение дыхательного коэффициента с 0,88 до 0,72, а также увеличение времени задержки дыхания более чем в 2 раза следует объяснить, по нашему мнению, «эндогенными» механизмами питания.

С началом приема пищи, т. е. с переходом организма на «экзогенное» питание, вместе с повышением дыхательного обмена (увеличением количества поглощаемого кислорода и количества выделяемой углекислоты) и дыхательного коэффициента до 1,05—1,11, значительно снижается время задержки дыхания (по сравнению с исходным уменьшается в 0,65 раза в III стадии питания). При этом достоверно увеличиваются дыхательный и минутный объемы, дополнительный объем, у большинства больных возрастает остаточный объем и жизненная емкость легких. Последнее совпадает с данными некоторых авторов (2).

Основываясь на полученных нами результатах исследования основного обмена и показателей внешнего дыхания в процессе полного длительного лечебного голодания 65 психически больных, в заключение следует сказать, что наблюдающаяся динамика и колебания газообмена в периоде голодания, а также приближение показателей обмена в случаях, где имелись его отклонения от нормальных величин, 518 к общей средней, свидетельствуют о стимулированных голоданием биологических перестройках адаптационного значения.

Повышение же энергообмена во время питания (особенно интенсивности обмена, выраженного в ккал на кг веса, которое обычно связывают с активизацией тканевого обмена), говорит, на наш взгляд, об активности метода лечебного голодания и еще раз подтверждает -целесообразность и адекватность его применения у психически больных со сниженной общей «реактивностью» и вялотекущим процессом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авроров П. П. Обмен веществ и развитие энергии в организме ври полном голодании. Дисс., СПб, 1900.

2. Бжишкян-Бородина Г. Н. Материалы к изучению влияния физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных гипертонической болезнью и ожирением при разгрузочно-диетической терапии. Дисс. канд., М., 1966.

3. 3орин Е. Н. Опыты длительного голодания. Сб. работ по физиологии. Изд. 1 ММИ, М., 1939, 220.

4. Лаббэ М. и Стевепин А. Основной обмен. Харьков, 1931.

5. Молчанова О. П., Ежова Е. И. Изучение длительного голодания. Сб. работ по физиологии. Изд. 1 ММИ, М., 1939, стр. 85.

6. Николаев Ю. С. Разгрузочно-диетическая терапия шизофрении и ее физиологическое обоснование. Дисс. докт. мед. наук, М., 1960.

7. Николаев Ю. С., Лапшин В. Н., Шапиро Ю. Л. Сб. Вопросы клинической психиатрии, М., 1964, с. 162.

8. Николаев Ю. С., Шапиро Ю. Л., Лапшин В. Н. Сб. Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М., 1965, с. 426.

9. Пашутин В. В. Курс общей и экспериментальной патологии. СИБ, 1902, т. 2, ч. 1.

10. Полтавский В. Г. Сб. научных трудов, кн. 18, Ростов, 1962, с. 148.

11. Benedict F. A. A study of prolonged fasting, Washington, 1915.

12. Morgiilis S. Hunger und Unternahrung, Berlin, 1923, 321.

13. Regnault V., Reiset K. Klinische Untersuchungen uber die Respiration der Thiere aus verschiedenen Klassen, Ann. d. Chemie u. Pharmacie, 1850, 73.

14. Schenck E. G. Das Fasten, Stuttfeart-Laipzig, 1938, 373.