Разгрузочно-диетическая терапия больных с ипохондрическим синдромом В. Б. ГУРВИЧ ( Москва)
Разгрузочно-диетическая терапия больных с ипохондрическим синдромом
В. Б. ГУРВИЧ ( Москва)
Применение известных методов лечения больным с ипохондрическим синдромом, по млению многих авторов (2, 5, 6, 8, 9, 11, 12), в значительной части случаев является малоэффективным.
В 1958 году Ю. С. Николаев и в 1965 году В. М. Коваленко (7, 10) привели результаты лечения больных ипохондрией методом разгрузочно-диетической терапии. Полученные ими данные свидетельствуют о хорошей эффективности данного метода лечения при применении его больным с ипохондрическим синдромом.
Нами проведена разгрузочно-диетическая терапия больных с ипохондрическим синдромом. Задача настоящей работы состояла в определении эффективности лечебного голодания при ипохондрическом синдроме в рамках ипохондрических реакций, развитий, шизофрении и рассмотрении вопроса о динамике основного синдрома в процессе его обратного развития под влиянием проводимой терапии, а также попытке дать патофизиологический анализ структуры и динамики данного синдрома. В процессе лечения исследовался основной обмен.
Лечение было проведено 53 больным, из них с ипохондрическими реакциями и развитиями — 33 человека, с шизофренией — 20 человек. Длительность голодания составляла от 12 до 45 дней. Результаты РДТ приведены в таблице № 1.
Больные с ипохондрическими реакциями и развитиями (20 мужчин и 13 женщин) имели давность заболевания от 1 года до 13 лет. Большинство из них ранее подвергалось активной терапии (психофармакологические средства, инсулин, психо и гипнотерапия) без видимого эффекта. Преморбид у большинства больных характеризовался психопатическими особенностями, имели место черты приобретенной корковой слабости, тревожной мнительности, впечатлительности, склонности к фиксации неприятных переживаний, а у больных с синдромом дисморфофобии —сензитивности, боязни чужого мнения, повышенной стеснительности, чувства неполноценности. Началу ипохондрического синдрома предшествовали, как правило, психотравмирующие моменты, связанные с угрозой здоровью больных или близких, как например, ятрогения, болезнь или смерть близких, перенесенное тяжелое соматическое заболевание, а у больных с дисморфофобией — различные конфузные эпизоды. В некоторых случаях психогенией являлись конфликты с соседями по квартире или в семье.
Таблица 1
Результаты РДТ психически больных с ипохондрическим синдромом
В психопатологической картине ипохондрического синдрома наиболее характерными являлись многочисленные, разнообразные, настойчивые жалобы на болевые и другие неприятные ощущения, обозначаемые как парестезии, сенестопатии, соматические иллюзии. У некоторых больных ощущения были неопределенными, трудно характеризуемыми, без четкой локализации. Больные считали, что у них тяжелое, часто неизлечимое заболевание внутренних органов, были фиксированы на своих ощущениях, анализировали их, часто просили о срочном, энергичномвмешательстве, постоянно интересовались лечением. Основу переживаний больных составляли нарушения самовосприятия, самоощущения, при этом они высказывали сверхценные или бредоподобные, ипохондрического содержания идеи, мало поддающиеся коррекции. В эмоциональной сфере отмечалась тревога, страх, угнетенное настроение, склонность к слезам. У длительно болеющих наблюдалось снижение круга интересов, снижение общего фона настроения и волевых процессов, а у больных дисморфофобией — замкнутость, обусловленные ипохондрическими переживаниями.
В процессе РДТ у большинства больных этой группы клинические стадии (10) были обозначены достаточно четко, психопатологическая симптоматика исчезала обычно вскоре после ацидотического криза. В восстановительном периода в 1 стадии иногда наблюдалось обострение состояния, частично возвращалась прежняя симптоматика. Однако во 2 и 3 стадиях восстановления наступало значительное улучшение, фон настроения был приподнятым, больные тяготились пребыванием в больнице, стремились к деятельности, возвращению в семью.
У больных шизофренией (16 мужчин и 4 женщины) давность заболевания была от 2 до 14 лет. Всем больным ранее неоднократно и без видимого эффекта проводилась активная терапия (нейролептики, инсулиновые шоки, электрошоки). У большинства больных ипохондрический синдром был в рамках простой формы, у некоторых — параноидной формы. Течение заболевания (было преимущественно или ремитирующим, реже — подострым.
Например, больная С. однообразно утверждала, что больна неизлечимым заболеванием желудка. Это заболевание, по ее мнению, связано с повышенной кислотностью, поэтому она испытывает постоянные неприятные жгучие ощущения в животе. Из-за них она не может есть и не способна что-либо делать. Врачи, хотя и стремятся ей помочь, не в состоянии это сделать, так как не могут определить заболевания. Она не верит в выздоровление, хотя и принимает любое лечение. Просит поскорее прикончить ее, сделать какой-нибудь укол, а потом закопать «в яму», где она будет лежать спокойно. В ожидании смерти больная, умывшись и приведя себя в порядок, ложилась на убранную постель, вытягивала руки и ноги, закрывала глаза и со скорбным выражением на лице в течение дня находилась без движений.
Все больные данной группы имели затяжное течение заболевания и выраженные эмоционально-волевые изменения личности.
Клинические стадии в процессе разгрузочно-диетической терапии у лих в сравнении с больными первой группы были выражены нерезко, а в некоторых случаях совершенно не отмечались. Улучшение в состоянии больных наблюдалось после ацидотического криза — уменьшались сенестопатии, исчезала фиксация на неприятных ощущениях. Но стойкое улучшение наступало лишь в конце восстановительного периода, а в отдельных случаях — спустя 2—3 месяца после лечения.
В динамике лечения у больных той и другой группы исследовался газообмен. Газообмен определялся по способу Крога. Его конечный результат выражался в процентах. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения газообмена в динамике РДТ совпадают с клиническими стадиями. На различных этапах голодания и восстановления наблюдалась различная степень отклонения данных газообмена по отношению к исходному уровню у больных первой и второй групп. У больных с ипохондрическими реакциями и развитиями отмечалась заметно большая амплитуда данных основного обмена в сравнении с больными шизофренией, что совпадает с клинически проявляемыми реакциями на лечение и может говорить о лучшей реактивности больных первой группы.
В динамике лечения определялась также подвижность корковых процессов по методике, применявшейся ранее Ю. С Николаевым и Н. Г. Миролюбивым (см. статью в этом же сборнике). Фиксировалось время реакции на включение и выключение света. В результате у большинства больных, особенно в случаях, давших положительный эффект, обнаружилась выраженная динамика подвижности нервных процессов с явной тенденцией к ускорению процессов к концу голодания и питания.
В процессе лечения у многих больных наблюдалась характерная динамика психопатологической картины и основного синдрома. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная С., 25 лет, лаборантка. Отец погиб во время войны. Мать похарактеру вспыльчивая, неуравновешенная. Сестре 32 года, она нервная,, мнительная, эмоционально неустойчивая, лечилась в психиатрической больнице с диагнозом «ипохондрическая реакция у тревожно-мнительной личности» (после ссоры с соседкой и физической травмы, полученной от нее, осталась длительная фиксация на ощущениях во время травмы).
Больная развивалась правильно. Отличалась неуверенностью, мнительностью, повышенной впечатлительностью, склонностью к навязчивым мыслям и страхам. Вместе с тем была неуравновешенной, вспыльчивой, болезненно обидчивой, плаксивой.
До 1966 года была здоровой, ничем, кроме ангин, не болела. В апреле 1966 года родила ребенка, чувствовала себя хорошо, вся отдалась уходу за ребенком. В апреле ребенок тяжело заболел, в течение двух месяцев находилась вместе с ним в детской больнице. Была свидетельницей смерти чужого ребенка, после чего много волновалась, переживала за своегоребенка, боялась, что он умрет. У больной отмечалась бессонница, пропало молоко. После выздоровления ребенка в течение двух месяцев плохо спала, стала чрезвычайно раздражительной.
В августе перенесла пневмонию, в течение двух недель лежала в терапевтическом отделении, получала стрептомицин, тетрациклин. После выписки стала ощущать колющие боли под правой лопаткой, появлявшиеся; при мышечном напряжении. Стала читать медицинскую литературу и решила, что больна туберкулезом легких. Появилось опасение за свою жизнь. Около четырех раз проходила рентгеноскопию легких, но врачи ничего не находили.
В сентябре появились «колики» в животе, казалось, что в желудке «много воды, литров десять», чувствовала, что вода «как бы переливается». Неоднократно обращалась к терапевтам, которые находили у нее гипоцидный гастрит. Постепенно боли в животе стали постоянными, в основном под ложечкой, иногда по всему животу. В октябре была оперирована по поводу аппендицита. После операции боли в животе оставались в прежней степени. Плохо спала, очень раздражительна, отмечалась повышенная чувствительность к свету и звукам. Стала хуже справляться с работой, быстро утомлялась, испытывала вялость, отсутствие интереса к работе, окружающему. Не могла ни на чем сосредоточиться из-за постоянных болевых ощущений в животе. Стала безразлична к ребенку.
Незадолго до поступления в больницу появилась уверенность, что у нее рак желудка, чувствовала, что в желудке «что-то есть». Стала чрезвычайно мнительной, переносила на себя заболевания окружающих, много думала о смерти, стала верить в приметы, неприятные сны. Испытывала постоянный страх от мысли, что с ней должно случиться что-то плохое. Была подавлена, часто плакала.
Соматически — ничего патологического. Неврологически — без знаков органического поражения головного мозга. Гипергидроз кистей рук. Акроцианоз и мраморность кистей рук и обеих ног. Лабораторные данные без отклонений.
В контакт вступает охотно. Во время беседы заторможена, вяла, выражение лица унылое, грустное. Жалуется в основном на боли в животе, в верхней его части, отдающие в поясницу и по всему животу. Боли постоянные, не очень сильные, ноющего и колющего характера. В животе ощущает также какое-то переливание, бульканье «как будто вода». Это ощущение постоянно. Иногда внутри вдруг все начинает дрожать, «дергает под лопатками, в мышцах рук, ног, живота, спины», «как будто мыши бегают». После того, как понервничает, в горле «что-то сжимает, сдавливает», становится трудно дышать, колет в сердце. Плохо спит, периодически бывает головная боль, обычно в висках.
Считает, что у нее тяжелое, неизлечимое заболевание — рак желудка. Все мысли только о болезни, поэтому ничем не может заняться, ничто не интересует. Беспокоит будущее ребенка, испытывает жалость к нему, так как считает, что сама умрет, а он останется один. Ночью не может долго уснуть из-за навязчивых мыслей о болезни и представлений о смерти, а проснувшись, каждый раз испытывает тревогу и страх и снова уснуть не может. Боится оставаться одна, пугается темноты, стала верить в сны, приметы. При разговоре о несчастьях, болезнях, происшествиях легко расстраивается, плачет. Отмечает, что стала вялой, медлительной, быстро утомляется, невнимательна, рассеяна.
Память у больной не нарушена, интеллект на среднем уровне. Фон настроения снижен, часто плачет, много лежит в постели, ничем не занята. Критика к состоянию отсутствует.
1 стадия (1—5 день) голодания. В течение первых трех дней сильное чувство голода. Язык обложен белым налетом. Сильная слабость, «подкашиваются ноги». Ощущения в прежней степени. Считает, что у нее рак и все лечение бесполезно. Настроение понижено, много лежит. Сон плохой.
АД 120/75. Вес исх. — 60 кг, на 5 день — 54,5 кг.
2 стадия (6—8 день) голодания. Чувство голода не испытывает. Язык обложен. Запах ацетона изо рта. Слабость в меньшей степени.
Ощущения прежней интенсивности. Самостоятельно не жалуется, что больна «раком», но при расспросе заявляет, что, по-видимому, у нее «все-таки злокачественная опухоль». Настроение заметно улучшилось, отмечает, что переживания «как-то притупились». Стала подвижнее, активнее, много гуляет. Спит плохо. АД 110/70. Вес 53,5 кг.
9—12 день голодания. Аппетит отсутствует. Язык очищается с краев. Запах ацетона изо рта. Слабости не испытывает.
Ощущения в желудке стали непостоянными, то исчезают, то появляются. Интенсивность их меньше. Мыслей о раке более не высказывает, тревожится, что не все пройдет. Настроение значительно лучше, спокойна, улыбается, стала очень активной, много общается с больными, участвует в трудовых процессах. Сон поверхностный. АД 105/70. Вес 52,1 кг.
3 стадия (13—15 день) голодания. С 14 дня отмечает сильный аппетит. Язык очистился. Появилась сильная слабость.
Ощущений в желудке почти нет. О болезни не говорит, думает только о еде. Настроение хорошее, активна. Сон поверхностный. АД 100/65. Вес 51,8 кг.
1 стадия питания (1—5 день). Аппетит сильный. Слабость выраженная, ощущения появились снова, но в слабой степени. Жалуется на боли в животе, постоянные мысли о еде. Настроение понижено. Много лежит. Сон поверхностный. АД 100/70. Вес—52,2 кг.
2 стадия питания (6—13 день). Аппетит повышен. Слабость незначительная Жалоб не предъявляет. Уверена в выздоровлении. Критически относится к прошлым высказываниям. Настроение приподнятое, улыбается, чрезвычайно активна. Сон хороший. АД 110/75. Вес —59,3 кг.
Выписана на 17 день восстановления. Диагноз: затяжная ипохондрическая реакция у тревожно-мнительной личности. Результат лечения — выздоровление.
Клиническая картина характеризуется ипохондрическим синдромом, развившимся у тревожно-мнительной личности со слабым типом нервной системы. Начало заболевания связано с истощением нервной системы (бессонница, длительные травмирующиепереживания) и соматическими заболеваниями (воспаление легких, гипоцидный гастрит, аппендэктомия). Вструктуре ипохондрического синдрома главное место занимают нарушения самоощущения, самовосприятия, выражающиеся в наличии патологических ощущений типа телесных иллюзий, парестезий.
Оценка больной своих ощущений меняется от тревожных опасений за свое здоровье (боязнь заболеть туберкулезом) до убежденности в наличии неизлечимого заболевания (рак). Имеется выраженная фиксация на неприятных ощущениях, переоценка их значимости и убежденность в наличии серьезного заболевания, носящая характер сверхценных идей. Постоянно тревожное настроение, сопровождающее ощущения и мысли, впоследствии становится депрессивным, как реакция на «неизлечимое заболевание».
С началом лечения в клинической картине наблюдаются определенные изменения. Так, в I стадии голодания исчезает острота переживаний, больная отмечает «притупление» чувств. Такое состояние может быть Объяснено изменением аффективной направленности и связано с качественно новым состоянием организма. Далее, во 2 стадии голодания, наряду с изменением эмоционального фона, меняется и характер ощущений; они становятся непостоянными, менее интенсивными. Больная не утверждает, как прежде, что у нее рак, она вообще неохотно говорит о болезни, беспокоится лишь «все ли пройдет». В 3 стадии расстройства восприятий исчезают полностью, одновременно прекращаются и высказывания о болезни.
В восстановительном периоде имелось некоторое обострение состояния, выразившееся в появлении прежних ощущений, ухудшении настроения, что, по-видимому, связано с перестройкой организма на питание. Со 2 стадии восстановительного периода в состоянии больной наступило резкое улучшение настроение приподнятое, активность повышена.
Характерным при обратном развитии синдрома является первоначально улучшение настроения. Это, по-видимому, связано с изменением самоощущения, самочувствия, но вначале не осознается больной вследствие уже сложившегося патологического стереотипа и свойственной ей тревожности, а выявляется лишь при объективном наблюдении. Основной сдвиг в состоянии отмечается после изменения характера патологических ощущений, постепенного их исчезновения. Вслед за исчезновением расстройств восприятия прекращаются и неправильные высказывания.
Во многих других случаях, особенно когда были выражены сенестопатии, часто еще при отсутствии объективных изменений больные отмечали уменьшение интенсивности патологических ощущений, появление периодов отсутствия сенестопатий, во время которых они чувствуют себя здоровыми людьми. Параллельно, отставая однако несколько во времени, изменялся фон настроения и характер высказываний.
Последние годы большое внимание уделяется изучению патофизиологических механизмов инохолдрического синдрома (1, 2, 3, 4, 6, 12, 13). Наиболее часто встречающимися механизмами являются (13): а) интероцептивная гиперестезия, когда в результате ослабления тонуса коры нормальные интероцептивные рефлексы не тормозятся, а прорываются в сознание и оцениваются больным как признаки тяжелого соматического заболевания; б) интероцептивный галлюциноз, когда в коре головного мозга отмечаются очаги застойного возбуждения и фазовые явления; в) инертность динамического стереотипа, когда у выздоровевших после длительного соматического заболевания остается в силу инертности раздражительного процесса субъективная оценка своего здоровья, соответствующая периоду заболевания.
Для прерывания патологической импульсации со стороны внутренних органов рекомендуют (11) лечение ипохондрических состояний новокаином, предварительно проведя специфическое лечение соматического заболевания. Другие авторы (8, 12) при шизофрении с ипохондрическим синдромом предпочитают применение инсулина или комбинации нейролептических средств. В. Е. Зборщик (6) рекомендует в течение нескольких месяцев длительное комплексное лечение. Предпочитают также лечение некоторых вариантов ипохондрического синдрома резерпином (2).
Ю. С. Николаев (1960), отмечая хорошие результаты при РДТ больных с ипохондрическим синдромом, считает, что достигаемый во время голодания «покой пищеварительных органов и отделов центральной нервной системы, куда адресуются интероцептивные и химические раздражители, способствует нормализации их функционального состояния».
Исходя из существующих представлений о патофизиологических механизмах ипохондрического синдрома, мы попытаемся дать патофизиологический анализ механизма действия РДТ на конкретном примере вышеприведенной истории болезни.
В данном примере, в результате длительной астенизации (бессонница, волнения) и соматических заболеваний (воспаление легких, гипоцидный гастрит, аппендицит) наступило функциональное ослабление коры головного мозга. На этом фоне висцеральные раздражители способствовали образованию интероцептивных условных рефлексов, которые стали стойкими и вызвали доминирующий очаг восприятия интероцептивных импульсов, выразившийся у данной больной в неправильной оценке имевшихся ощущений. Постоянные болевые ощущения со стороны внутренних органов, не покидавшие больную, фиксация на них вызывали все большее ослабление коры головного мозга. У больной снизился фон настроения, появилась вялость, отсутствие побуждений, чувство безысходности. Сложился определенный патологический динамический стереотип, характеризующийся значительной инертностью.
В 1 стадии голодания, когда у больной наблюдалось сильное чувство голода, ее аффективная направленность и ход мышления, естественно, несколько изменились. Одним из первых изменений в своем состоянии больная отмечает «притупление» переживаний, а несколько позднее — и улучшение настроения. Возможно, вначале это улучшение не носит истинного характера, а является таковым лишь в сравнении с предыдущим настроением, как бы «освобождением» от угнетенности. Можно также предположить возвращение нормального самоощущения. Однако еще остаются ощущения и мысли о раке. В то же время внутренние органы, в частности, желудок, кишечник и др. пребывают в качественно новом состоянии — в состоянии покоя. В связи с этим, по-видимому, меняется интероцептивная сигнализация в кору головного мозга и патодинамический очаг более не поддерживается.
Во второй стадии голодания сенестопатии перестают быть постоянными, появляются светлые промежутки, когда больная чувствует себя совершенно здоровой. Она уже самостоятельно не высказывает мыслей о раке, они потеряли доминирующее значение.
Резкое улучшение отмечается после криза и в 3 стадии. Ощущения исчезают, мыслей о раке не высказывает. Конец 3 стадии сопровождается сильным чувством голода. Формируется новая доминанта.
Во время питания, особенно в 1 и 2 стадиях, мысль о еде занимает больную постоянно. По ее словам, «только позавтракаю, уже жду обеда». Можно предположить, что в восстановительном периоде происходит образование нового динамического стереотипа.
Следует отметить, что ипохонидрические опасения больного (боязнь неизлечимого заболевания, страх перед смертью и др.) во многом связаны с инстинктом самосохранения. Голодание же. прямо заставляет организм проявлять данный инстинкт, мобилизуя защитные силы, адаптационные механизмы, вызывая значительную соматическую перестройку. В данном случае психические расстройства носят функциональный характер, в то время как голодание — это реальный, ощутимый фактор, подчиняющий своему воздействию многие системы организма, а потому и более сильный.
Таким образом на основании вышеизложенного, можно прийти к следующим выводам.
1. Разгрузочно-диетическая терапия дает положительные результаты у больных ипохондрическими реакциями и развитиями и шизофренией с ипохондрическим синдромом, в том числе и в случаях, где проводившаяся прежде терапия оказалась неэффективной.
2. Клинически определяемая степень реактивности в процессе лечебного голодания у больных с ипохондрическими реакциями и развитиями и шизофренией может способствовать более точной дифференциальной диагностике этих заболеваний.
3. Динамика ипохондрического синдрома в процессе РДТ характеризуется определенной последовательностью. В первую очередь возвращается нормальное самоощущение, при этом меняется интенсивность и постоянство сенестопатий — они ослабевают, периодически совершенно отсутствуют. Одновременно изменяется эмоциональный фон. По мере исчезновения сенестопатий, последовательно, несколько отставая во времени меняется характер болезненных высказываний (от прекращения спонтанных высказываний до появления критики).
4. Можно предполагать, что одним из патофизиологических механизмов при РДТ ипохондрического синдрома является представление покоя внутреннему интероцептивному анализатору, а также возникновение «пищевой» доминанты и отрицательной индукции от пищевого центра на патологически измененный при ипохондрическом синдроме внутренний интероцептивный анализатор. При этом происходит перестройка динамического стереотипа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авербух Е. С. Сб. «Вопросы психиатрии и невропатологии». Вып. II, Л., 1957, 31.
2. Ануфриев А. К. Ипохондрические синдромы (клиника, генез, лечение). Дисс. канд. мед. наук, М., 1963.
3. Б а с к и н а И. Ф. Ж-л невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1959, вып. 9, 1106.
4. Григорьев В. И. В кн.: «Вопросы психоневрологии», М.. 1965, 142.
5. Д е т е н г о ф Ф. Ф. Лечение неврозов и психозов. Изд. 2, Ташкент, 1957.
6. 3 б о р щ и к В. Е. Ипохондрическое развитие личности (вопросы клиники, патофизиологии, лечения). Дисс. канд. мед. наук, Харьков, 1961.
7. Коваленко В. М. Клиника и разгрузочно-диетическая терапия невротических ипохондрических состояний. Дисс. канд. мед. наук, Ростов-на-Дону, 1965.
8. Косейко 3. В. Сб. трудов конференции, посвященной 50-летию института им. Бехтерева, т. XX, Л., 1959, 213.
9. М а л к и н П. Ф. Труды 4 Всесоюзного съезда невропатологов ипсихиатров. М„ 1965, т. III, вып. 3, 131.
10. Николаев Ю. С. Разгрузочно-диетическая терапия шизофрении и ее физиологическое обоснование. Дисс. докт. мед. наук, М., 1960.
11. Пащенко С. 3. Ипохондрические состояния. Медгиз, 1058.
12. Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961.
13. Рохлин Л. Л. В кн.: «Вопросы психоневрологии». 1965, 128.